结合中国实践谈WHO2016年孕期保健指南

　　孕期保健是降低孕产妇死亡率和减少新生儿出生缺陷的重要措施，对母婴健康具有重要意义。鉴于孕期保健的不规范性及差异性，WHO基于循证医学发布了“WHO 2016年孕期保健指南”（以下简称“WHO指南”）［1］，其中包括39项，涉及5类干预措施：（1）营养干预措施。（2）对孕产妇和胎儿的评估。（3）预防措施。（4）常见生理症状的干预措施。（5）提高产前保健利用率和质量的卫生系统干预措施。本文将基于中华医学会妇产科学分会产科学组组织、撰写，并于2011年发表的“孕前和孕期保健指南（第一版）”［2］，结合WHO指南，进行综合解读。WHO指南中，对孕期营养干预的措施主要包括以下几个方面：（1）饮食干预措施。（2）补充铁和叶酸。（3）补充钙。（4）补充维生素A。（5）补充锌。（6）补充多种微量元素。（7）补充维生素B6（吡哆醇）。（8）补充维生素C和维生素E。（9）补充维生素D。（10）咖啡因的摄入。解读：孕期体重的不适当改变（过度增长或营养不良）可导致多种不良妊娠结局，而孕妇孕期饮食营养的摄入是导致体重改变的关键。WHO指南提倡关注孕期饮食营养的健康教育，规范指导孕妇的营养摄入，从而有效控制孕妇孕期体重的增长。就我国目前孕期保健现状而言，应当在孕妇第1次产检时确定BMI，提供个体化的孕期增重、饮食和运动指导，如孕妇孕前BMI＜18.5，孕期增重范围宜为12.5~18 kg；BMI为18.5~24.9，孕期增重范围宜为11.5~16 kg；BMI为25.0~29.9，孕期增重范围宜为7~11.5 kg；BMI≥30，孕期增重范围宜为5~9 kg。WHO指南，在一般情况下，孕妇应每日口服30~60 mg元素铁，若整个地区40%的孕妇血红蛋白＜110 g/L，那么即使孕妇不贫血，元素铁应至少补充60 mg/d；若孕妇诊断为贫血（诊断标准为孕早期及孕晚期血红蛋白＜110 g/L，孕中期血红蛋白＜105 g/L），元素铁至少补充120 mg/d，直至血常规指标正常后可恢复正常剂量。而根据我国的孕期保健指南，提倡在补铁之前应当对孕妇体内的铁状态进行评估，当血红蛋白＜105 g/L，血清铁蛋白＜12 μg/L时，补充元素铁60~100 mg/d。需要注意的是，补充铁剂的前提是排除存在地中海贫血、疟疾或寄生虫等疾病。WHO指南，孕妇应尽早开始每天补充0.4 mg叶酸。对于叶酸的补充，我国的孕期保健指南从孕前3个月开始补充，补充量为0.4~0.8 mg/d，单纯的叶酸补充持续至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素；但对于高危孕妇（如家族中或本人有神经管缺陷妊娠史、1型糖尿病、癫痫且正在服用丙戊酸钠或卡马西平、孕前采用避孕药避孕），叶酸服用量需要增加到4 mg/d，并需要持续服用至妊娠后10~12周，之后减少至0.4~1 mg/d。WHO指南只推荐钙摄入量较少的孕妇进行日常补钙，元素钙每天口服剂量为1.5~2.0 g。但考虑到我国孕妇饮食中钙摄入不足，所以目前我国孕期保健指南推荐孕妇应从妊娠14周开始常规补充元素钙600 mg/d，只有对于部分经产妇、年龄偏大或有小腿肌肉痉挛等缺钙症状的孕妇可提前补钙，否则提前补钙可能会影响孕妇的食欲，加剧早孕反应。另外，WHO指南不常规通过药物来补充维生素A、锌、维生素B6（吡哆醇）、维生素C、维生素E、维生素D等，提倡从日常膳食中获取微量元素和维生素。但是，已有研究表明［3］，我国孕妇的体质与饮食结构决定了孕妇在妊娠过程中并不能从膳食中获取充足、完备的维生素，而孕期服用复合维生素不仅比单一维生素剂效果好，而且可以避免单一营养元素摄入过量，有效预防出生缺陷。因此，对于有条件的孕妇，应提倡整个孕期服用含叶酸的复合维生素。我国对孕妇在妊娠期间咖啡因摄入与流产之间关系的分析性研究显示，孕期每日中等程度左右（0~300 mg/d）的咖啡因摄入可能会导致流产，且程度随咖啡因摄入量增加（300 mg/d）而加大［4］。WHO指南，对于服用含有咖啡因的产品（包括咖啡、茶、可乐类软饮料、含咖啡因的能量饮料、巧克力、咖啡因药片），毎日咖啡因摄入量较高（超过300 mg）的孕妇，在妊娠期间停止每日摄入咖啡因或减少摄入量，以减少流产和新生儿低出生体重的风险。WHO指南指出，孕妇妊娠期间，应对其是否存在贫血、无症状性菌尿、家庭、妊娠期糖尿病（M）、吸烟、嗜酒以及药物成瘾、HIV感染、梅毒、结核病等情况进行评估，以采取相应的防治措施。在胎儿相关评估方面，WHO指南就胎动计数、宫高测量、胎心监护、超声检查、彩色多普勒超声血流监测等方面提出了相关。解读：（1）孕妇的评估。与我国孕期保健指南相同，WHO指南推荐检测孕妇血红蛋白评估贫血，而无症状性菌尿与早产密切相关，因此WHO指南强调常规行孕妇中段尿培养筛查无症状性菌尿。WHO指南特别指出了产前保健时高度重视家庭的评估，尽管我国孕期保健指南也要求询问孕妇是否家庭，但是，实际孕期保健过程中往往忽视家庭的调查，加之我国部分地区仍然存在“男尊女卑”、“重男轻女”的观念，因此对于孕妇存在特殊情况如难以解释的外伤、多次意外妊娠、反复性病感染、反复泌尿生殖系统感染、存在抑郁倾向等，临床询问中更应当重视是否存在家庭，若存在家庭则需对家属进行相应的疏导与教育。对于M的筛查，WHO指南认为只在以下情况才考虑在妊娠24~28周进行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：孕妇BMI＞30；既往存在M病史；既往存在巨大儿分娩史；糖尿病家族史；处于糖尿病流行率较高地区。否则只需行空腹血糖（FPG）检测即可。同样，对于我国没有条件进行75 g OGTT的医疗资源相对匮乏的地区，可以考虑24周以后先进行FPG检测，FPG≥5.1 mmol/L则诊断M；如FPG≥4.4mmol/L但5.1 mmoI/L，则进行75 g OGTT，结果异常者则诊断为M，FPG4.4 mmol/L暂不进行75 g OGTT。此外，WHO指南更新了诊断标准，提出妊娠期间任何时间首次发现的高血糖，应根据血糖值分类为M或妊娠合并糖尿病。M诊断标准为孕期空腹血糖为 5.1~6.9 mmol/L；75 g口服葡萄糖后1h血糖≥10.0 mmol/L；75 g口服葡萄糖后2 h血糖为8.5~11.0 mmol/L。妊娠合并糖尿病诊断标准为孕期空腹血糖≥7.0 mmol/L；75 g口服葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；存在糖尿病症状，随机血糖≥11.1 mmol/L。采用国际M专家组标准即75g OGTT空腹、餐后1 h和餐后2 h血糖分别以5.1、10.0和8.5 mmol/L为诊断界值，我国M发病率超过10%［5］，而如果参照WHO指南，M发病率可能会有所降低，而妊娠合并糖尿病的发病率将上升。WHO指南与我国孕期保健指南均强调孕妇妊娠后必须戒烟、戒酒及。产前检查时要注意询问并强调孕期主动及被动吸入二手烟、嗜酒和吸毒的危害。吸烟、吸毒可增加低体重儿、早产儿、胎儿死亡、胎盘早剥和前置胎盘的发生率。而酒精有潜在的致畸效应，可能导致胎儿酒精综合征（fetal alcohol syndrome），其特征为发育迟缓、小头畸形、小眼畸形、腭裂、外生殖器畸形和中枢神经系统异常等。对于艾滋病和梅毒的筛查，我国孕期保健指南将其作为常规检查项目，而WHO指南即使孕早期已行相关检测的孕妇，孕晚期应再次检测。孕期任何时间段，一旦确诊艾滋病和梅毒，孕妇均需立即进行相关治疗。我国孕期常规检查项目中除指南中提到的HIV和梅毒外，还包括了乙型肝炎病毒的筛查，作为乙肝发病率很高的国家，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）已被列为我国孕期检查的必查项目；而由于目前尚没有足够的支持将结核病的筛查作为常规检查，因此，与我国孕期保健指南的观点一样，WHO孕期保健指南也同样推荐只对高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、存在发热、咯血等结核感染症状等）进行检测，并且检测的方法以结核菌素试验（PPD）为主，尽量避免X线）胎儿的评估。指南只在特殊情况下才使用例如“count-to-ten”（妊娠28周后，每天可固定时间段，采用左侧卧位或坐姿，记录10次胎动所需的时间：若小于2 h，表示胎儿无异常；若2 h内胎动次数少于10次，应进一步检查）的胎动计数方法。目前研究发现，胎动计数并不能降低胎儿死亡率，并且过早进行胎动计数反而会导致孕妇的焦虑和不必要的临床干预。因此，目前国内更倾向于“从30~32周开始注意胎动”的观点，更加强调孕妇主观感受。目前缺乏严谨的宫高测量和腹部触诊两种方式对于胎儿体重评估的准确性高低，所以指南认为产科医生应根据既往临床经验，选择性使用宫高测量或腹部触诊，或两者结合使用，以评估胎儿体重。产前胎心监护用于预测胎儿缺氧的价值一直存在争议，指南认为目前没有显示常规行胎心监护可以有效改善胎儿结局，这一观点与美国、孕期保健指南是相同的。考虑到国内胎心监护的普遍性和无创性，我国的孕期保健指南将电子胎心监护纳为备查的产检项目，针对一些高危孕妇（如妊娠期高血压、M、胎儿生长受限等）于妊娠34周开始进行胎心监护检查，然而即便如此，也不能完全依靠胎心监护的结果来判断胎儿是否缺氧。值得注意的是，我国目前的孕妇保健指南与WHO制定的孕妇保健指南在超声检查和彩色多普勒超声血流监测方面有较大的出入。WHO指南孕妇在妊娠24周之前进行1次超声筛查即可，以便估计孕龄，帮助发现胎儿畸形和多胎妊娠，减少过期妊娠引产率，同时改善孕妇的妊娠体验。如错过早期超声筛查，可在晚期进行1次超声检查以确认胎盘、胎方位和胎儿数目。但是结合国内医疗，我国孕期保健指南推荐将常规超声检查次数增加为5次，分别为6~8、11~13+6、18~24、30~32、37~41周，每一次超声检查都是针对不同的目的来进行的；尽管目前仍然存在争议，但我国孕期保健指南使用彩色多普勒超声血流监测脐动脉和胎儿大脑中动脉的收缩期峰值和舒张末期流速比值（S/D）、阻力指数（RI）值、搏动指数值（PI）、脐静脉和静脉导管的血流波形等。争议虽然存在，但医生应根据孕妇的个体情况和医疗条件来安排检查。对于孕期常见的一些疾病，包括无症状性菌尿、复发性尿感染、RhD异源免疫，指南提出了一些预防；针对一些落后或病原流行地区，WHO指南就寄生虫感染、破伤风、疟疾、艾滋病等相关病原感染预防提出了相关。解读：已有研究，超过45% 患有无症状性菌尿的孕妇会继发早产［6］，WHO指南则认为，对于患有无症状性菌尿的孕妇应当采用7 d疗程的抗生素治疗，可预防持续性菌尿、早产和低出生体重儿的发生。指南特别提出B族链球菌（GBS）感染可导致新生儿GBS感染，所以产前对GBS感染孕妇进行抗生素治疗。根据一项大型非随机人群研究，2010年美国疾病控制和预防中心（CDC）指南对所有孕妇在妊娠35~37周进行GBS筛查。而我国由于缺乏围产期GBS感染的多中心大样本流行病学资料，尚不支持对所有孕妇进行常规筛查，因此我国对有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等）进行针对性筛查。而对于既往存在反复尿感染的孕妇，不为了改善胎儿结局（如早产等）使用抗生素预防再次感染。对于RhD阴性孕妇，我国为了降低下一次妊娠发生新生儿溶血的风险，在分娩后72 h注射抗D-免疫球蛋白。但是，WHO指南提出新观点，除了产后注射，在妊娠28周和34周时对不过敏的Rh 阴性孕妇使用抗-D免疫球蛋白进行产前预防。由于目前我国基础防疫措施良好，寄生虫感染、疟疾发生率已较低，因此这些疾病的防治仅在必要时进行；WHO指南所有孕妇接种破伤风类毒素疫苗，以便预防破伤风造成的新生儿死亡，而我国与之不同，无需预防接种，只需在后立即接种即可；WHO指南向艾滋病感染高风险的孕妇提供替诺福韦二吡呋酯的口服前用药，这一预防措施也同样适用于我国艾滋病高发地区和感染高风险的孕妇。孕妇孕期常见症状包括：恶心和、胃痛、腿部肌肉痉挛、腰痛和骨盆疼痛、便秘、静脉曲张和水肿等，针对这些症状，指南主张主要通过非药物治疗来缓解症状，必要时采取药物干预。解读：对于以上提到的症状，国内所的治疗方案基本与WHO指南一致，合理改善生活习惯和饮食、适度锻炼、物理治疗是主要的防治方法，在孕妇无法的情况下才考虑使用相应的药物进行缓解，如使用多西拉敏和甲氧氯普胺缓解恶心，使用抗酸剂（碳酸镁和氢氧化铝）缓解胃痛，加大钙补充以缓解腿部肌肉痉挛，使用缓泻剂缓解便秘等。为提升产前保健的效率与质量，扩大产前保健实施范围，WHO指南特此提出以下：（1）每名孕妇妊娠期间自行保管产检病历。（2）让经验丰富的助产士参与孕妇分娩前后的整个过程。（3）对孕妇进行健康教育，并实施随访。（4）医护团队中的充分分担产前保健中的各项任务。（5）制定相应政策招募、保留偏远落后地区的医疗人才。（6）采用“8次产检模式”。解读：一直以来，WHO都推崇产前健康教育的普及［7］，与我国目前情况相同，孕妇就诊的目的除进行相关检查以外，更多地是希望获得孕期的健康教育和指导，而对孕妇进行集中教育一方面满足了孕妇需求，另一方面与医务人员在门诊过程中逐一指导相比，大大缩短了就诊的时间，有效地提升了产检效率。另外，助产士全程参与和医护团队分工合作的模式目前已逐渐在我国一些发达地区开始普及，对于一些较落后地区，除需不断借鉴和学习先进技术和医疗模式外，更重要的还是要通过一些有利政策来招募更多的医疗人才。由于较高的围产期死亡率［8］，指南摒弃了过去的“4次产检模式”（即8~12、24~26、30~32、36~38周），采取“8次产检模式”（即＜12、20、26、30、34、36、38、40周）；我国的孕前和孕期保健指南则推荐整个孕期产检7~11次（即6~13+6、14~19+6、20~24、24~28、30~32、33~36、37~41周，有高危因素者，酌情增加次数），放宽了孕周和孕周范围，在不影响进行检查项目的基础上方便了孕妇安排就诊，这种模式更加符合我国的产检现状，需要强调的是，一定的产检次数对于孕产妇及新生儿安全至关重要，务必得到重视。WHO指南除了更新部分观点（如M及妊娠合并糖尿病诊断标准、RhD阴性孕妇抗D-球蛋白接种时间等）外，更倾向于提出既符合卫生经济学原则，又满足孕期保健基本需求的相关。而我国各个地区需结合当地政策、经济情况及医疗条件，在满足WHO指南的前提下，决定是否需要酌情增加孕期保健项目，例如地中海贫血筛查、妊娠期肝内胆汁淤积症筛查、胎儿染色体异常筛查等。更加重要的是，我国需充分结合国情，制定并更新中国的孕期保健指南。