乱花渐欲迷人眼谈谈各种胰岛素的应用要点

　　胰岛素是控制血糖的有力助手，在处置和预防各种急性并发症、慢性并发症、感染，甚至危急关头时，也是我们最为信赖的朋友。控糖作用立竿见影，能够直接补充患者体内缺乏或作用欠佳的这一激素，使其成为糖尿病治疗药物中的主力军，发挥着不可替代的作用。

　　胰岛素生产厂家众多，同一厂家产品也有多种系列，名字听起来有不同也有雷同，有点乱花渐欲迷人眼，实际上不外乎中效、长效、短效、速效及预混几个常用品种，那么这些常用胰岛素你真的了解吗？你在临床上用对了吗？下面笔者为你一一道来。

　　中效胰岛素在皮下注射后1.5~3小时开始起效，NPH的吸收峰值出现在注射后4~12小时，持续作用18~24小时。长效胰岛素起效时间3～4小时，作用高峰14～20小时，持续时间约24～36小时。所以中长效胰岛素主要是作为基础胰岛素应用。

　　胰岛素的生理分泌模式包含基础胰岛素和餐时胰岛素，基础胰岛素主要维持不状态下人体对于胰岛素的需要。对于患者来讲，夜间血糖和空腹血糖的良好控制主要依靠基础胰岛素。

　　中长效胰岛素因为作用时间长、峰值比较缓，可以有效地通过睡前注射达到夜间血糖、空腹血糖良好控制的目标；

　　中长效胰岛素可以与口服降糖药联合应用，也可以和短效胰岛素联合应用，共同控制全天血糖。另一方面中效胰岛素可作为预混胰岛素的重要成分，预混胰岛素由短效或速效胰岛素与中效胰岛素混合，其中的中效胰岛素作为重要成分在作用时间内充分发挥作用。

　　以早晨注射预混胰岛素为例，其中的短效成分控制早餐后血糖；中效胰岛素峰值在注射后5-7小时，可以在中餐后发挥重要作用，这样就能够有效控制白天血糖。

　　在各种胰岛素中，短效胰岛素（常规胰岛素，胰岛素R）是用处最为广泛的胰岛素。虽然在日常生活中，预混胰岛素、长效胰岛素、中效胰岛素是帮助患者控制血糖的主力军，但短效胰岛素以其使用灵活、作用快、用途广成为帮助患者度过平时和“战”时的好朋友。

　　糖尿病的急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。在这两种情况下，都需要静脉应用短效胰岛素。短效胰岛素是唯一可以静脉应用的胰岛素。

　　胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注的方式，模拟人体胰岛素的生分泌。

　　我们通常所说的胰岛素强化方案指“三短一中”方案，就是早、中、晚餐前应用短效胰岛素，睡前应用中效胰岛素。也可以是“三速一长”方案，三餐前速效胰岛素类似物，每日一次长效胰岛素。

　　因为可以覆盖多点，比较精确地控制血糖，又较胰岛素泵治疗经济实惠，所以该方案广泛应用于1型糖尿病和血糖波动大或者容易出现低血糖的2型糖尿病患者。

　　短效胰岛素由于起效快，高峰出现早，可以有效地控制偶然血糖升高，也可以用于临时加餐前使用，可以有效改善特殊情况引起的血糖升高。

　　预混胰岛素中有相当比例的短效胰岛素；另有一些长期应用胰岛素的患者，可根据自身的血糖控制情况，逐渐探索出适合个人的短效中效比例，每餐前按照比例混匀注射，但这种方法比较复杂，随着胰岛素注射笔的广泛应用，目前已经很少采用了。

　　我们已经知道了“胰岛素分泌的生理模式”。简单说，在人体内，胰岛素分泌包含基础胰岛素＋餐时胰岛素。那么通过组合的方式，常规胰岛素（胰岛素R或速效胰岛素类似物）和中效胰岛素(胰岛素N)在某种程度上尽量模仿这种生理分泌模式，帮助患者控制血糖。注射方案如下表：

　　这种方式能够很好地把握住各个时间点，帮助大多数需要应用胰岛素控制血糖的患者达到降糖控糖目的。不过，因为一日需要注射四次胰岛素，也使很多患者在实际应用过程中难以和接受。如此就产生预混胰岛素这个类型的胰岛素制剂。预混胰岛素在方便患者使用和补充胰岛素两者之间实现了共赢。

　　预混胰岛素制剂主要有预混胰岛素与预混胰岛素类似物，预混胰岛素制剂为NPH和常规（短效）或速效胰岛素按照一定比例配成的混合制剂。现在最为常见的预混胰岛素是70:30比例，其中含中效胰岛素70%，短效胰岛素30%。另外，近几年预混胰岛素类似物应用也逐渐增多，常见70:30或者75:25比例。

　　预混胰岛素每日皮下注射两次，早餐前的预混胰岛素中的短效制剂可以覆盖早餐后血糖、中效在中餐时发挥作用，同时白天的基础胰岛素用量；晚餐前的胰岛素中的短效成分覆盖晚餐后血糖，中效成分整个夜间的胰岛素需要，并帮助控制第二天空腹血糖。

　　预混胰岛素还根据国人餐食中碳水化合物含量较高的特点，设计成50:50、60:40比例模式，提高短效胰岛素比例，以帮助更好地控制头一餐餐后血糖。

　　提醒注意：预混胰岛素并不是万能的，由于这个预先混合的比例是固定的，但每个患者在不同情况下对胰岛素的需求不同，这就需要根据患者的具体情况，找到患者自己对胰岛素的需要规律而决定使用哪种比例的预混胰岛素合适。比如，如果一顿饭后运动与不运动，在饭前需要的胰岛素量就会有所区别。如果将血糖监测和胰岛素注射联合起来观察就更容易发现每个糖尿病人的胰岛素使用规律。

　　具体胰岛素的调节还需要有经验的医生给以指导和处方，患者重点要做的是是规律生活，规律监测血糖。在就诊的时候，给医生提供充足的血糖数据，这样医生才能够帮助患者逐渐找到最为合适的个体化治疗方案。

　　衡先培 朱章志 郑健 [M].实用糖尿病医治疗学 ：人民军医出版社，2006：193-216.