医防融合机制创新 三明医改走向“防治即健康”

在福建省三明市，这座中国医改的前沿阵地，在率先完成“三医联动”改革以后，开始把医防协同融合（以下简称“医防融合”）作为进一步深化医改的重要举措，正在探索建立“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化的医防融合服务模式，先行先试、攻坚克难，迈出了坚实的一步。日前，记者随国家卫健委调研团队，围绕三明市医防融合的新探索进行了深入的调研采访。

开展医防融合 三明迈出改革步伐

2020年1月23日傍晚，三明市首例新冠肺炎患者就诊于三明市中西医结合医院，经会诊考虑为新冠肺炎疑似病例，于是立即启动医防融合应急预案。

三元区疾控中心接到消息，立即派出流行病调查人员、实验室检测人员赶赴医院隔离区，开展患者流行病学调查处置、指导标本采样工作，严格按实验室生物安全要求转运标本。次日凌晨，三明市、区疾控中心与区消毒站派员赶到患者所在村开展流调及密接者追踪，并将调查结果与总院、分院进行信息共享，同时对密接者进行医学观察，及时阻断病毒传播。

回溯这一系列处置的时间点，正值新冠肺炎疫情暴发的初期。因为医院、疾控之间迅速、果断和有效的协同合作，将该病例的传播隐患顺利消灭于萌芽，未出现二代病例。

“三明市医防融合的服务模式在应对新冠肺炎的战‘疫’中显现出了成效。”三明市疾控中心主任朱道斌介绍，通过医疗机构与疾控部门密切配合，推动实现专业人员、业务培训、监测报告、医防资源、考核方式、数据信息“六个融合”，并在病例报告、人员培训、现场流行病学调查、密切接触者的追踪和管理、疫点疫区的消杀处置等方面实现了无缝衔接。

三明市为什么要开展医防融合？三明市中西医结合医院副院长田荣茂向记者介绍，构建医防协同融合新机制是三明医改的新要求，目的是为了加快推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

“以前，医院与疾控部门之间存在业务融合不紧、沟通存在壁垒、健康管理缺位、投入保障不足等方面的问题。”朱道斌介绍，医院医生大多将精力花在“治已病”，消减存量病人上，较少关口前移。疾控中心与医院也是各自开展健康宣传教育，医防资源配置效率低，导致预防、医疗、慢性病管理、康复为一体的服务链条没有实质形成。

要落实好党中央提出的“大卫生、大健康”理念，推动“治已病”向“治未病”转变，怎么办？为此，三明市迈出了大胆改革的步伐。

改革疾控体系 医防融合出实招

如何理解医防融合的精神？朱道斌用通俗易懂的例子告诉记者，除了新冠肺炎疫情等的应急救治，医防融合精神还可以扩展到生活的方方面面。

其一是病种的扩展。朱道斌介绍，一个孩子因肝炎住院，出院三个月后又复发入院。这次治疗后，孩子就会被转到儿童保健科进行干预、跟踪。比如在干预中了解到孩子经常到某儿童乐园玩，相关防疫部门就会介入到儿童乐园检查。如果发现海洋球的病菌超标，那就代表海洋球该换了。

“此外，还可以做校园健康教育。通过运作健康教育进校园，设立健康校长，开展医教融合。我们将心肺复苏教给中学的孩子，那将来他们就是行走的医生；还可以开展体医融合。体育运动不是医疗，但二者结合起来对患者康复很有帮助。比如以前心脏病患者一般不做运动，但现在有专门研究，适宜的运动对他们的康复有益，那我们就可以教他们怎样运动；此外，还可以把原来的计生系统从管控计划生育转化为落实健康宣教，把这部分人力资源利用起来。原来村里面的计生员，现在变成儿童早期发展的宣教员，这也是一种非常好的模式。”

据介绍，三明市的医防融合改革分两个阶段进行：一是组建总医院（医联体），推进部分公共卫生专业机构改革；二是改革疾控体系，加快公共卫生机构与总医院协同融合，构建区域健康管护组织，为群众提供全方位全周期健康服务。

2017年，三明市打破县域内医疗机构横纵向的行政、财政、医保、人事管理等方面的壁垒，以县医院和中医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成1个利益共享、责任共担的紧密型医联体（总医院）。截止2017年底，全市共组建县级总医院10个、市区紧密型医联体2个。

作为改革的一项重要成果。2019年，各总医院基层分院诊疗量为475.65万人次，比2016年增长40.81%，较同期县级以上公立医院增幅还高27.55个百分点。

2019下半年开始，三明市针对存在的具体问题广泛调研，并启动疾控机构综合改革。2020年选取了五个县（市、区）作为医防融合试点，并从历年医保结余基金分别安排给市疾控中心（含两区疾控中心）与市第一医院、市中西医结合医院，永安市，沙县，明溪县500万元，300万元，300万元，200万元作为医防融合试点经费，探索医疗服务与公共卫生服务协同融合的新路子。

提及疾控机构综合改革的重点，朱道斌介绍，改革的一项重要举措，就是对疾控中心实施公益“一类保障、二类管理”。其中有几个大的突破：打破职称结构、打破职责分工界限、打破医防业务界限、打破服务收费界限、打破健康绩效考核界限。简单来说，就是在完成法定职责规定的免疫规划等任务基础上进行扩展，允许疾控中心在完成法定职责的前提下开展6大类233项社会化公共卫生技术服务，并实行新的绩效薪酬制度。

“改革要实现的一项重点是，对核心专业技术做到平战结合。”朱道斌介绍，改革前，社会上需要的一些例如检验检测的业务，疾控一般会交给第三方。但如果平时不练兵，到了关键时刻没有过硬的技术和专业人员，将会是很可怕的事情。

他举例称，三明市第一例筛查出来的新冠阳性病人，当时的检测结果是不是准确，疾控的压力其实非常大。而通过改革，就是要解决这些问题。既然政府投入不足，就在完成法定职责的前提下，允许疾控部门自己开展社会化公共卫生技术服务，达到“练兵”目的。

推动改革深入 走三明特色健康路

对于医防协同融合改革，作为改革方案的起草者之一，三明市医改领导小组秘书处副主任、三明市卫健委四级调研员周显葆显然成竹在胸。他说，探索三明医改的3.0版，要怎么样来落实为老百姓提供全方位全生命周期的卫生与健康服务？这必须有一个抓手。今年出台的医防融合方案就考虑到了这一点，明确了要以总医院为抓手。

“为此，三明市成立了医防融合领导小组，在总医院设立医防融合办，把整个资源从碎片化串成一个整体。在业务上把妇幼、精神卫生、皮肤病院等机构的职能融入进来，队伍上也加强了这方面的力量。上半年受疫情影响，改革进展有所滞后，下半年很快启动工作，在总结前期试点经验的基础上，在全市推开。”周显葆介绍，。

三明医防融合的举措应用在基层，则有了更加具体的表现。在三明市梅列区徐碧街道社区卫生服务中心，中心主任杜全明向记者阐述了自己的见解：一是队伍融合。由总医院、中心、CDC(系“疾病预防控制中心”英文缩写)共同组建慢性病防控队伍，以及一支慢性病防控宣讲团，通过融媒体宣教，增强居民慢病防控意识。同时还组建CDC+社区疫情流调队、采样队，为应对疫情做提前准备；二是信息融合。由以上三方共享疫情信息简报，包括三明市疫情报告情况、同类疫情情况、疫情风险提示以及慢病防控资料等；三是技术融合。由总医院安排专家在中心进行技术指导和坐诊，每月安排一次专家健康宣教进社区，每季度派质控团队对基层医疗机构各部门进行指导；四是绩效融合。总院、市区CDC、分院三位一体形成医防融合的新模式，使优质医疗资源下沉。通过专家下基层诊疗，既促进分级诊疗和基层首诊，让病人留在基层，同时也提高了基层医院的收入。

在三明市永安市燕南街道社区卫生服务中心，则以总医院为抓手，搭建起慢性病一体化的信息平台，实现了永安市分区域慢性病医疗数据的共享和互通。

该中心工作人员介绍，慢性病一体化信息平台对慢性病患者进行分级、分类、分片、分标管理。分级，即建立总医院、疾控，分院，村卫生所三级慢性病管理网络；分类，即对高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者分类管理；分片，即总院慢性病管理团队分片包干基层分院；分标，即根据患者的症状、体征和危险因素，进行分级、分层评估，加贴标签管理。

这位工作人员指着中心内信息化平台大屏上显示的不同区域颜色向记者解释，绿标代表通过基本药物治疗，指标控制正常无并发症者，由村医负责定期随访、指导用药、健康教育等；黄标代表指标控制不满意者，由中心全科医生负责随访，对患者实施治疗药物调整、健康指导、合理用药等健康管理服务；红标代表无法控制相关指标或新的病情难以控制，出现并发症的患者，由总院专科医生负责。

“通过医防融合，要实现几个目标，一是公卫医生与临床医生之间的协同；二是彼此间业务的融合；三是信息与数据的融合，通过公卫系统与临床系统的有效结合，做到事半功倍。”朱道斌表示。

三明市政府有关工作人员提出，三明医改在历经“治混乱、堵浪费”和“建章程、立制度”阶段后，目前已进入以人民健康为中心的“治未病、大健康”的阶段。为了加快“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，推动三明市医防融合改革向纵深发展，希望能够成为国家级医防融合试点城市，在政策等方面得到支持。这位工作人员强调，三明医改，未来要打造出一批新的医防融合的特色亮点，走出一条三明特色的健康之路。