生理健康的标准脊髓脊椎疾病的病因疾病的概念包括

　　寡转移性 PCa 的界说跟着工夫的推移而演化

　　寡转移性 PCa 的界说跟着工夫的推移而演化。Soloway 等人起首留意到了这一点。[5] 与那些得了大块疾病的人比拟，骨扫描中病变数目有限的人的保存成果有所改进。Ost 等人的一项欧洲研讨证明了这一点。[6]脊髓脊椎疾病的病因，与得了多发性转移性疾病的人比拟，具有单个 M1 部位的个别的 5 年保存成果明显改进。甘达利亚等人。[7] 表白，在 3,857 名 M1 PCa 患者中，存活率取决于疾病部位和转移灶数目。与零丁的骨转移比拟，零丁的内脏转移或陪伴骨受累猜测最差的保存成果。一项包罗 436 名 M1 去势敏感型 PCa (mCSPC) 患者的回忆性行列在雄激素褫夺医治 (ADT) 开端时将患者分为 2 组：得了新发疾病或既往部分医治的患者，和得了高体积或低体积疾病的患者[8]。重新/大容量患者显现动身作去势抵御性 PCa（风险比 [HR] = 2.09；95% CI：1.63-2.66）或灭亡（HR = 2.48；95% CI : 1.83–3.36)。Sridharan 等人的成果。[9] 表白在第一次 M1 诊断时，与诊断为 4 个或更多骨转移的患者比拟，仅在 1 个部位或在 2-3 个部位得了寡转移性骨病的患者阅历了更长的 PCa 特同性灭亡工夫距离。我们对寡转移性 PCa 确当代观点来自 SWOG 8494 研讨的阐发，研讨职员从该研讨开端为该界说供给一些粒度 [10]。在 SWOG 8494 中，低体积疾病患者被界说为仅具有轴向转移和/或淋凑趣转移的患者，而高体积疾病患者则包罗阑尾转移和/或内脏转移的患者。今朝，有大批正在停止的回忆性实验利用差别的寡转移性疾病界说。关于界说没有真实的共鸣，但大大都正在停止的研讨将寡转移性 PCa 界说为具有有限数目的 M1 位点（图1）。凡是，这些研讨包罗少于 5 个病灶；解除肝、肺和脑毁伤；并包罗包罗在轴向与附肢骨骼内的病变 [11,12]。在这类状况下，患者被诊断为新发 M1 PCa 并契合“低容量”尺度。

　　前瞻性阐发该成绩的两项最出名的研讨是 HORRAD 实验和 STAMPEDE 实验。HORRAD 实验是一项多中间、随机实验，招募了 432 名原发性骨 M1 PCa 患者。患者被随机分派到 ADT 与 EBRT（RT 组）或零丁 ADT（比较组）[20]。作为解除尺度的一部门，没有最大转移数目，这不是一项仅限寡转移的实验。该实验在原发性骨 M1 PCa 患者中比力了 ADT 与 ADT 和 EBRT 与前线腺，并没有显现 OS 的明显差别。RT 组的中位 OS 为 45 个月（95% CI，40.4-49.6），比较组为 43 个月（95% CI：32.6-53.4）（p= 0.4)。别的，不管是经由过程 Gleason 评分分期、年齿仍是病变数目停止阐发，都没有具有统计学明显改进的亚组。HORRAD 实验是阳性的，但 RT 仅为 70 Gy，这被以为是低剂量，而且只医治了前线腺而不医治淋凑趣。患者的肿瘤承担十分重，PSA 20 ng/mL 和大致积疾病。STAMPEDE RT 实验随机分派了 2,061 名新诊断为 M1 PCa 的男性。前线腺放疗与激素医治结合利用或倒霉用多西他赛与尺度照顾护士、零丁 ADT [21]。患者分为2组。第一组被以为具有高 M1 负荷，包罗最少有 1 个轴外病变和/或存在内脏转移和最少 4 个骨病变的患者。一切其他可评价的患者都被以为具有低 M1 承担。RT 进步了无失利保存率，但没有进步 OS。RT 改进了低承担组的无失利保存率和 3 年 OS，而 RT 对高承担组没无益处。低承担组的确有 OS 好处。该聚集阐发旨在评价在得了 mCSPC 的男性中将前线腺放疗增加到 ADT 的结果。没有证据表白在 ADT 中增加前线腺放疗能够进步保存率（HR = 0.92，p= 0.78）。基于研讨中一切男性的 PFS 成果也没有供给明白的证据表白前线腺放疗耽误了 PFS（HR = 0.94，p = 0.238）[22]。2019 年晚期前线腺癌共鸣集会 (APCCC) 指南显现，大大都专家小构成员的确以为根治性部分医治合适新诊断的寡转移性前线腺癌 [23]。

　　M1 PCa 的细胞减灭医治是指经由过程根治性前线腺切除术、RT 或经由过程任何疾病部位的转移灶切除术来掌握原发性肿瘤心理安康的尺度。还环绕远隔效应停止了会商心理安康的尺度，这是一种满身性抗肿瘤免疫反响，反应了阔别次要映照部位的未映照 M1 病变的减退。人们以为辐射经由过程增长抗原呈递引诱免疫反响增长。但是，辐射的共同的地方在于它与 ADT 的协同感化，从而增长了血管构成脊髓脊椎疾病的病因。在肿瘤微情况中，缺氧是一种已知的辐射抵御机制，增长血管化多是一个十分壮大的益处。雄激素旌旗灯号还能够削减肿瘤 DNA 修复。肿瘤中的 DNA 修复是抗辐射的另外一种机制，以是 ADT 有助于辐射的影响。共有 8,185 名 M1 PCa 患者被肯定为具有以下医治史：未停止手术或放射医治（n = 7,811)、根治性前线腺切除术 ( n = 245) 和近间隔放射医治 ( n = 129) [18]。承受手术和/或放疗的患者的癌症特同性灭亡率低于未承受部分医治的患者。承受根治性前线腺切除术（别离为 67.4% 和 75.8%）或放疗（别离为 52.6% 和 61.3%）的患者的 5 年 OS 和疾病特同性保存率均明显高于未承受手术或放射医治的患者（别离为 22.5% 和 48.7%）（p 0.001）。Rusthoven 等人。[19] 利用国度癌症数据库评价 M1 PCa 男性承受 ADT 医治和不承受前线腺放疗的 OS。挑选了超越 6,382 名 M1 PCa 男性，此中 5,844 名患者（91.6%）零丁承受 ADT 和 538 名（8.4%）承受 ADT 和 RT脊髓脊椎疾病的病因。本研讨还肯定了 69 名 M1 PCa 患者承受了前线腺切除术加 ADT 医治 [19]。在这项大型今世阐发中，承受前线腺放疗和 ADT 的 M1 PCa 男性比零丁承受 ADT 医治的男性寿命长很多。根治性前线腺切除术与 PCa 特同性灭亡风险低落 52% 相干。调强放疗与前线腺特同性癌症灭亡率低落 62% 相干。

　　共有 23 名 M1 PCa 患者（有 3 个或更少的骨病变）承受细胞减灭性根治性前线腺切除术 (CRP) 与 38 名 M1 PCa 男性承受 ADT 医治而未停止部分医治 [24]。CRP 进步了临床 PFS 和癌症特同性保存率，而且 CRP 有用防备了下尿路和上尿路并发症。在一项前瞻性系列研讨中，将 43 名承受 CRP 的低体积骨转移（1-3 个病灶）的 PCa 患者与承受最好满身医治的 40 名患者停止了比力 [25]。在 CRP 组中没有发明明显的肿瘤学好处（整体和无去势抵御保存）。但是，承受 CRP 的患者的部分并发症明显削减（7% 对 35%）。一项包罗 106 名新诊断 M1 PCa 患者的回忆性病例系列查抄了围手术期成果 [26]。关于部分可切除、远处 M1 PCa 的男性，CRP 仿佛是宁静可行的。与 CRP 相干的并发症发作率不高于针对尺度顺应症停止根治性前线腺切除术时，CRP 制止了与部分停顿相干的并发症。对原发性肿瘤的放疗正在成为低容量 mCSPC 的一种有前程的医治挑选。但是，手术还不是一个有用的挑选。持续评价基因组和临床病理学特性以进一步细化亚组将很主要。

　　PET 的停顿为 PSA 复发性疾病供给了更好的检测。PET，正电子发射断层扫描；PSA，前线腺特同性抗原。

　　一位患者在 6 年前承受了根治性前线腺切除术，并在 4 年前承受了援救性放射医治。九年后，患者的肋骨呈现骨转移，经活检证明。他的 PSA 为 8.74 ng/mL。他承受了左边后第九肋骨的放射医治和 1 年的结合 ADT 医治。截至激素医治后，患者的 PSA 从未复发。他如今 59 岁，得了高血压，但其他方面都很安康，没有其他较着的兼并症。

　　寡转移性疾病的观点最早由 Sam Hellman [3] 和 Ralph Weichselbaum [4 ] 提出。] 20 多年前在美国临床肿瘤学会 (ASCO)。它源自希腊语“oligo”，意义是“很少”。该观点触及完整掌握原发性肿瘤或经由过程部分医治掌握单个或有限数目的 M1 病变，这能够招致治愈。寡转移性疾病是一种中心生物学形态，在晚期疾病谱中具有共同的临床表示，具有有益的表型，是强化医治的幻想挑选。这类疾病形态将持续被从头界说，由于新的成像东西被接纳，由于它仍旧相对知之甚少。寡转移观点是基于胃肠道相干肝转移的数据开辟的：切除胃肠道恶性肿瘤患者的 M1 肝病灶是治愈性的。在思索患者能否得了寡转移性疾病时，主要的是要思索以下几点：起首，假如原发肿瘤和 M1 病变获得掌握而且患者仍在停顿，则患者实践上并未得了寡转移癌。其次，寡转移性癌症医治不需求任何满身医治。最初，寡转移性疾病的界说和诊断与工夫无关（同步与异时）。

　　M1 PCa 是与原发性肿瘤差别的生物学实体 [34]。原发性 PCas 凡是具有多个形状学和克隆性差别的肿瘤病灶，即便在医治后很多亚克隆被消弭 [35-37]。原发肿瘤中存在的致死克隆将连续存在于转移灶中。MDT 能够会提早 ADT，但 ADT 的成果能够会更好，由于 ADT 与放射相分离有助于更有用地医治原发性或 M1 肿瘤。ADT 还能够医治我们用当前手艺没法检测到的藏匿性 M1 疾病。欧洲癌症研讨和医治构造 (EORTC) 停止了一项随机 3 期实验，评价在具有高 M1 风险的 PCa 患者的内部映照中增加持久雄激素抑止和促黄体激素开释激素冲动剂的好处 [38] . 零丁放疗组的 10 年临床无病保存率为 23%，结合医治组为 48%（HR 0.42，p 0.0001)。零丁承受放疗的患者的 10 年 OS 为 40%，随机承受结合医治的患者为 58%（HR 0.60，p = 0.0004）。10 年前线腺癌灭亡率别离为 30% 和 10% (HR 0.38, 95%, p 0.0001)。这凡是被吹嘘为改进放射医治的一种办法，但实践上，它是一种完成疾病体系掌握的办法。当在高风险情况中对部分疾病赐与 ADT 加放射医治时，这类组合能够协助削减原发性肿瘤体积并协助完成对疾病的满身掌握。因而，ADT 是医治部分晚期 PCa 男性的尺度。ADT 是 M1 PCa 的照顾护士尺度，不管是零丁利用 ADT 仍是作为 ADT 与阿比特龙或化疗一同利用。一些寡转移性 PCa 患者在多个部位表示出快速停顿，一些停顿迟缓，而另外一些则从未停顿。监测战略是在没有病症和察看到 PSA 程度迟缓上升时的医治倡议，而雄激素抑止是快速停顿和有病症疾病的倡议。别的，基于多西他赛的化疗结合 ADT 已在随机实验中显现出劣势。但是，在医治寡转移性疾病患者时，医治毒性和糊口质量降落是次要成绩。关于无病症寡转移性 PCa 患者的办理仍存在很多成绩。对这些患者的医治将遵照今朝在 PCa 肿瘤学中最凸起的范式：将新疗法整合到疾病的晚期阶段，而不是将它们保存到前期阶段。在医治寡转移性疾病患者时，医治毒性和糊口质量降落是次要成绩。关于无病症寡转移性 PCa 患者的办理仍存在很多成绩。对这些患者的医治将遵照今朝在 PCa 肿瘤学中最凸起的范式：将新疗法整合到疾病的晚期阶段，而不是将它们保存到前期阶段。在医治寡转移性疾病患者时，医治毒性和糊口质量降落是次要成绩。关于无病症寡转移性 PCa 患者的办理仍存在很多成绩。对这些患者的医治将遵照今朝在 PCa 肿瘤学中最凸起的范式：将新疗法整合到疾病的晚期阶段，而不是将它们保存到前期阶段。39]。在 CHAARTED 研讨中，利用多西紫杉醇对低容量患者没有 OS 好处。究竟上，在 2019 年 APCCC 指南中，专家共鸣小组倡议多西紫杉醇医治寡转移性疾病不是必须的，不该被视为医治的主要构成部门 [40]。在触及新诊断的高危 mCSPC 男性的 LATITUDE 实验中，承受 ADT 加阿比特龙和泼尼松的患者的 OS 率明显高于承受 ADT 加慰藉剂的患者（中位保存期 53.3 个月对 36.5 个月，HR 0.66 , 95% CI 0.56–0.78) [41]。在 STAMPEDE 研讨中，在 ADT 中增加阿比特龙确其实 PFS 和 OS 方面具有明显劣势，即便在体积较小的患者中也是云云 [42]。STAMPEDE 研讨表白，在承受 ADT 加阿比特龙与零丁 ADT 的患者的成果方面，M1 形态的确付与了必然水平的主要性。这表白在很多体积较小的疾病患者中，加用阿比特龙多是无益的。在厥后对 mCSPC 男性的阐发中，阿比特龙与 ADT 的配合给药是无益的，不管“风险”或“体积”怎样[43-45]。羁系机构和购置者能够思索将阿比特龙在 M1 PCa 中的核准扩展到一切患者。ARCHES 是一项跨国、双盲 III 期实验，此中 1,150 名 mCSPC 患者被随机（1:1）承受恩杂鲁胺加 ADT 或慰藉剂加 ADT，按疾病体积分层 [46]。与慰藉剂加 ADT 比拟，恩杂鲁胺加 ADT 明显低落了 61% 的影象学疾病停顿或灭亡风险（HR，0.39；95% CI，0.30–0.50；p 0.001）。恩杂鲁胺加 ADT 的医治结果自力于低容量疾病和先前的多西他赛化疗。mCSPC 中的双盲 III 期 TITAN 临床实验将患者随机分派到 ADT 加阿帕鲁胺（天天 240 毫克）或慰藉剂组 [47]。在得了高容量和低容量 M1 疾病的男性中都能够看到这类好处。一项正在停止的研讨，同盟基金会实验 (AFT-19)，正在招募根治性前线腺切除术后 PSA 降低且通例成像没有转移的患者 [48]，和得了低容量盆腔淋凑趣疾病的患者和具有 M1 疾病的 PSMA PET 证据的患者。在这项研讨中，少数患者将零丁承受满身医治，由于有 3 个医治组：1 个是零丁的 ADT，1 个是 ADT 加阿帕鲁胺，第三个是 ADT 加阿帕鲁胺加阿比特龙。与零丁利用 ADT 比拟，加用阿帕鲁胺结合或不结合醋酸阿比特龙/强的松，将耽误疾病抑止工夫，并有能够铲除生化复发 PCa 患者有限医治工夫的微转移性疾病。在思索满身医治时，我们该当将寡转移性疾病视为与更晚期的 M1 病例具有差别的生物学特征。我们不倡导在这类状况下利用多西他赛心理安康的尺度，由于它还没有被证实是无益的。但是，3）。PCa 的医治决议计划对患者和大夫来讲都很庞大脊髓脊椎疾病的病因，因而必需思索个别患者和差别的疾病特性。

　　一位 55 岁男性有腰痛。随后发明 PSA 为 35 ng/mL。活检在 6 其中心中的 6 其中发明 Gleason 8 PCa。满身 MRI 和骨扫描显现一些腹膜后淋凑趣和 2 处肋骨和骨盆骨转移。该患者身材安康，无较着兼并症。下一步对该患者停止照顾护士最适宜的步调是甚么？

　　前线腺癌 (PCa) 是男性中最常被诊断出的要挟性命的癌症（2018 年有 164,690 例病例和 26,120 例灭亡）[1]。五分之一的患者开展为转移性（M1）疾病。M1 PCa 的病发率在已往 10 年中明显增长，但速率迟缓，自 2004 年以来，45-54 岁男性的病发率有所增长 [2]。将来十年，M1 PCa 新病例（年度承担）的绝对数目估计将增长 42%，估计 2025 年将增长 15,097 例新病例。关于疾病办理的很多成绩仍旧存在：甚么是记载和表征疾病的最好办法承担？一旦我们肯定并表征了病变，靠近这些疾病部位的最好办法是甚么？假如原发性肿瘤仍未获得医治，能否该当医治？寡转移性疾病的满身医治该当是甚么？在这篇综述中，我们将会商寡转移性 PCa 的状况，并筹算为读者供给基于证据的医治决议计划指南（表1）。

　　一位 55 岁男性，前线腺特同性抗原 (PSA) 为 33 ng/dL，活检诊断为 Gleason 4 + 5 前线腺腺癌。他整体上很好，没有相干的病史。计较机断层扫描 (CT) 和骨扫描显现全部骨盆转移的证据。在您看来，哪一个术语最能形貌行将开端医治的患者的 M1 PCa？

　　PCa 部分医治后的寡转移复发是一种愈来愈常见的疾病发明。寡停顿是现今大大都研讨捕捉的最多见的疾病形态。假如寡停顿是普遍传布 M1 疾病的路子，那末部分医治能够改动这一路子并能够减缓疾病历程。肿瘤的晚期溶解将提早不良结果，包罗病症的开展，出格是关于仅骨疾病的骨骼转移。晚期干涉提早了去势抵御的开展，和开端或持续满身医治的需求。放射范畴的一个例子是平面定向溶解放射，也称为平面定向身材放射医治 (SABR/SBRT)。这项手艺触及高度集合的辐射，集合在有限体积的肿瘤上，目的是对四周构造施加最小的辐射。已在该人群中揭晓了四项前瞻性实验。在一项多中间随机 II 期研讨中，寡转移性 PCa 患者被随机分派 (1:1) 承受监测（无干涉）或转移定向手术或 SABR。监测组的中位无 ADT 保存期为 13 个月，转移定向医治组 (MTD) 为 21 个月（HR，0.60，对数秩p = 0.11) [13]。监测组的 5 年无 ADT 保存率为 8%，MDT 组为 34%（HR = 0.57，对数秩p = 0.06）。监测组的 5 年去势抵御性无 PCa 保存率为 53%，MDT 组为 76%（HR 0.62；对数秩p = 0.27）。前线腺癌相干灭亡率在诊断为少发性 PCa 的前 5 年内较低。ORIELE 研讨将患者 (2:1) 随机分派到仅察看组或承受 SABR 到前线腺之外的 M1 部位。19% 承受 SABR 医治的患者呈现停顿，而察看组为 61% ( p = 0.005) [14]。SABR 医治改进了中位无停顿保存期 (PFS)（未到达与 5.8 个月比拟；HR，0.30；95% CI，0.11-0.81；p = 0.002）。在一项前瞻性临床实验中，33 名寡转移性 PCa 患者承受了 SABR，共 50 个寡转移灶 [15]。20 名患者仅得了骨骼疾病，12 名患者得了仅淋凑趣疾病，1 名患者得了混淆性疾病。超越三分之一的患者没有停顿，而且在 2 年时没有 ADT。SABR-COMET 研讨随机分派患者 (1:2) 零丁承受迁就医治尺度医治（比较组）或尺度医治加 SABR 医治一切 M1 病变（SABR 组）[16]。这些患者中的大大都有 1-3 个疾病部位。在 2:1 随机化中，与迁就医治比拟，承受 SABR 的患者的中位 OS 明显改进。比较组的中位 OS 为 28 个月，SABR 组为 41 个月（p = 0.090）。SABR 组的 5 年患者存活率险些超出跨越 2 倍：SABR 组为 46%，而比较组为 24%。最值得留意的是，SABR 患者连结了他们的糊口质量。当影象学问别出独一的淋凑趣复发性 PCa 时，援救性淋凑趣打扫术多是初度医治后淋凑趣复发的宁静 MDT 挑选。但是，经由过程强有力的临床起点评价的援救性淋凑趣打扫术的肿瘤学影响仍不愿定 [17]。转移定向手术和放疗 (RT) 对无病症盆外疾病部位的好处正在主动研讨中，今朝尚不分明。在这类状况下，患者的确碰到了“少发性疾病”脊髓脊椎疾病的病因，在这类状况下，普通倡议对一切病变停止满身和部分医治。

　　寡转移性疾病并非一个新观点，但它是一种“新”的临床形态，人们对它的理解相对较少。这个设法惹起了临床大夫、研讨职员和患者的极大爱好和期望。最初，在思索寡转移性 PCa 时，指点医治决议计划的数据十分少。寡转移性疾病将被从头界说，由于新的成像东西将持续被接纳，由于它是一个个别的、异质的实体，具有差别的 M1 表型和普遍的预后变同性。将来的研讨应旨在为临床大夫供给有关怎样更好地定制本性化医治计划的指点。

　　一位 54 岁男性新诊断出初级别 PCa。他的筛查 PSA 为 15.6 ng/mL，分期扫描显现伶仃的伶仃性骨转移。我们倡议零丁停止满身医治，以为该患者得了 M1 疾病。停止了前线腺特同性膜抗原 (PSMA) 正电子发射断层扫描 (PET) 成像，显现在实践肿瘤中有摄取，但在骨岛中没有摄取。这表白这能够不是真实的骨病，而且该患者不是寡转移性的而且有能够被治愈。他承受了根治性前线腺切除术，而且仍旧没法检测到 PSA。

　　一位 73 岁男性呈现 PCa，但通例影象学查抄成果为阳性。在近来的一次活检中，他在 12 其中心中的 6 其中诊断出 Gleason 4 + 4 PCa。活检前他的 PSA 为 13.99 ng/mL。他得了高血压，身材安康，没有服用其他药物。他承受了 24 个月的结合 ADT 和 78 Gy 强度调制放射医治。12 个月时，PSA 为 0.8 ng/mL；18 个月时，2.6 ng/mL；24 个月时，3.2 ng/mL；如今在 30 个月时，颠末调强放射医治后，PSA 为 5.4 ng/mL。从头分期 CT 和骨扫描显现 3 根肋骨、胸骨和肩胛骨有 M1 病变。患者连结无病症，其他方面安康情况优良。医治该患者的下一个最适宜的步调是甚么？

　　主要的是要记着，在回忆性研讨和大大都今世研讨中，通例成像用于界说寡转移形态。国度综合癌症收集 (NCCN) 为新诊断的 PCa 界说了分期指南，并倡议对呈现倒霉的中度风险 PCa 或高风险或极高风险 PCa 的个别停止通例骨扫描、CT 和 MRI 分期. 近来，NCCN 归入了基于 PET 的成像，以完成更好的分辩率和更精确的骨骼诊断分期。但是，在 NCCN 指南和大大都临床理论指南中归入基于 PET 的成像仅限于复发的成像（图2）[27-32]。因而，关于原发性 PCa 承受手术或放射医治并随后呈现复发的个别，倡议利用基于 PET 的成像。跟着新型成像活络度的进步，寡转移性疾病的诊断率也有所进步。一项存眷镓 68-PSMA 对生化复发 PCa 患者办理影响的聚集阐发表白，它改动了一半以上生化复发 PCa 患者的办理 [33]。主要的是要在诊断中思索这类增长的特同性，并记着一些我们以为有转移的患者能够没有。在上述临床场景中，患者在通例成像中的确契合 M1 疾病尺度，但镓 68-PSMA 未显现 M1 疾病。必需思索患者的临床病史来注释成像成果。PSMA PET 将很快成为大大都疾病阶段医治决议计划中利用的东西。

　　寡转移性前线腺癌 (PCa) 能够界说为转移数目有限的癌症，凡是少于 5 个病灶，而且触及包罗在中轴和附肢骨骼中的病灶。患者可呈现新发寡转移性、寡复发性或寡停顿性 PCa。寡转移性 PCa 患者的保存成果明显改进，预后优于普遍转移性疾病患者。但是，对呈现无病症寡转移性 PCa 的患者停止办理仍旧很艰难。在寡转移情况中，部分医治（如前线腺切除术和放疗）对保存成果的好处是一个风趣的话题。但是，它们对肿瘤学成果的影响仍旧未知。