什么是病理生理学十种最严重心理疾病生理疾病和心理疾病

　　在医治脓毒症患者时，临床大夫必需评价危重疾病每一个阶段液体医治的根本状况微风险

　　在医治脓毒症患者时，临床大夫必需评价危重疾病每一个阶段液体医治的根本状况微风险。关于液体办理的决议计划需求思索患者的急性疾病和慢性兼并症，这些疾病能够影响液体反响性的丈量（如右心室衰竭、终末期肾病）。有关患者病情的信息应与证据相分离，以发明哪些液体医治能够改进患者的预后。

　　给药的液体最后散布到血管闺房，然后散布到间质室和细胞闺房。流入间质室的液体次要经由过程淋巴体系从头吸取到轮回中。血浆有用浸透压、内皮完好性、毛细管静水压、液体输注速度和体积，和其他身分影响液体散布。固然在最后的液体医治过程当中会呈现血活动力学的改进（如心输出量增长、动脉血压降低和构造灌注改进），但过量的液体给药会招致液体外渗和间质水肿心理疾病和心思疾病，特别是在脓毒症中。脓毒症对血管内皮和内皮糖萼的毁伤能够会增长液体外渗。静脉压降低惹起的构造水肿与器官功用停滞和潜伏并发症有关，如腹腔内高血压和隔间综合症。液体医治应量身定制，以最大限度地进步晚期好处，同时只管削减副感化。

　　在苏醒阶段，医治目的是快速逆转低灌注，赐与液体推注,并常常赐与血管加压药。液体苏醒前，应肯定脓毒症诊断和低灌注证据。低灌注的证据包罗认识程度改动、动脉血压低落（凡是为均匀动脉压65 mmHg）、尿量削减 (0.5 mL/kg/h)、网状青斑、毛细血管再充盈工夫耽误（3秒）和血清乳酸降低 (2 mmol/L)。

　　危重患者次要承受四种情势的静脉输液：液体打击、输液推注、保持液或替换液或作为肠内养分的一部门，和药物稀释剂或载体。液体打击是在长工夫（比方10分钟）内赐与大批静脉输液（比方250mL），目标是评价患者对液体的心理反响，如心输出量、心率、动脉血压的变革，输液推注是指在相对较短的工夫内（如15分钟）赐与较大致积的静脉输液（如500毫升或1000毫升），目标是增长血管内容量。保持液或替换液是指在较长的工夫内（如数小时至数天）以较低的速度给药静脉输液，目标是供给逐日所需的水、电解质、养分和替换丈量丧失（如尿液、胃肠道、排水管）。危重患者还承受大批静脉输液作为药物稀释剂或载体，其目标是增进药物的给药。打针液体的积聚凡是是一种意想不到的不良反响。

　　在多项RCT实验中，半分解胶体溶液如羟乙基淀粉与脓毒症患者急性肾毁伤、肾脏替换医治和增长灭亡率有关。在一项537例脓毒症患者的RCT实验中，与晶体液医治比拟，羟乙基淀粉增长了急性肾毁伤的发作率心理疾病和心思疾病。在804例脓毒症或传染性休克患者的RCT实验中发明，醋酸林格氏液、羟乙基淀粉增长了患者90天的灭亡率。在一项7000例ICU患者的RCT实验中：与心理盐水比拟，羟乙基淀粉明显增长了患者肾脏替换医治率。另有研讨发明，在1921例脓毒症患者中，与心理盐水比拟，羟乙基淀粉其实不增长灭亡率（羟乙基淀粉组灭亡率为25.4%，心理盐水组为23.7%）。综上所述，羟乙基淀粉不应当用于脓毒症患者。

　　约莫20%到30%进入重症监护病房的患者得了脓毒症。固然液体医治普通先在急诊科开端停止，但在重症监护病房静脉输液一样是医治脓毒症的一个主要构成部门。

　　除由液体反响性指点的液体医治外，还提出了危重症时期液体医治的其他起点，如乳酸、毛细血管再盈工夫和中间静脉饱和度。虽然停止了大批研讨，但危重症患者液体医治的最好成果仍不愿定。使血压一般化不再被以为是苏醒充实的目的。临床大夫应为每位患者挑选多个医治目的，如毛细血管再充盈工夫的一般化、乳酸肃清率和尿量的一般化。

　　晚期目的导向医治 (EGDT)是经由过程处置脓毒症招致灌注不敷的特定计划来界说的，包罗利用IV液体推注以到达中间静脉压8-12 mmHg，血管加压药以到达均匀动脉血压65-90 mmHg和红细胞输注和/或正性肌力药，以到达最少70%的中间静脉血氧饱和度。

　　脓毒症毁坏了卖力保持血管内容量、静脉回流、心输出量和构造灌注的多种心理路子。液体丧失，再加上静脉容量增长和静脉阻力低落，会低落脓毒症的有用血管内容量，这能够会低落静脉回流、心输出量和构造灌注。静脉（IV）液体医治能够增长血管体系中的血容量、返转意脏的静脉血容量，和运送到构造的氧宇量。给药后动脉压的变革取决于动脉弹性。与动脉柔韧和婉时比拟，当动脉生硬和婉时（弹性高）液体推注会使血压降低更多。因而，给药液体能够在不增长血压的状况下增长患者的心输出量。

　　液体医治是医治脓毒症危重症患者的一个主要构成部专心理疾病和心思疾病。虽然脓毒症患者的最好液体办理仍不愿定，但临床大夫招考虑在危重疾病的每一个阶段给药的风险和洽处，制止利用羟乙基淀粉，并增进急性呼吸困顿综合征患者的液体肃清。从而改进脓毒症患者的诊断、医治及预后。

　　排空是液体医治的最初阶段十种最严峻心思疾病。得了脓毒症的重症成人患者能够会因为在医治时期赐与的液体过量积蓄和液体消弭才能低落（比方，发作急性肾毁伤）而发作水肿和器官衰竭。逐日志录液体摄取量、排挤量、均衡和体重，并设定液体办理的详细目的，能够有助于临床大夫防备液体储蓄积累惹起的不良终局，如急性肾毁伤、腹腔距离综合征和灭亡率。在危重疾病规复过程当中，患者可自行排挤过剩的储蓄积累液体。关于一些患者，能够需求经由过程药物（如利尿剂）或机器（如肾脏替换医治）办法增进液体肃清。

　　一项包罗85项研讨，3601例患者的综述报导，快速输注速度（30分钟）与给药后心输出量增长相干，其缘故原由多是经由过程增长静脉回流和前负荷。在12.7%的实验中输注液体量小于500 ml，79.4%输注液体量为500 ml，7.9%输注液体量超越500 ml。一项触及10520名需求静脉输液医治的危重患者的RCT实验中，慢输注组（333ml/h）的灭亡率为26.6%，快输注组（999ml/h）的灭亡率为27.0%（P=0.46）。阐发实验成果发明，在脓毒症患者中，快速的输液速度与患者转归获益相干。今朝差别输注速度对伴随脓毒症的危重患者预后的影响尚不分明。

　　有两种等渗晶体溶液：0.9%氯化钠（心理盐水）和均衡晶体溶液，此中氯化物被乳酸、葡萄糖酸或醋酸等缓冲液代替，避免发生高氯性酸中毒。多个大型RCT实验比力了均衡溶液与心理盐水对危重患者液体苏醒的影响。在2278例ICU患者中（此中77例为脓毒症患者），均衡晶体溶液组9.6%的患者呈现急性肾毁伤，心理盐水组9.2%的患者呈现急性肾毁伤（P=0.77）。在15802例危重患者承受肾脏替换医治过程当中，均衡晶体组和0.9%心理盐水组连续性肾功用停滞发作率别离为14.3%和15.4%（P=0.04）。对1641例脓毒症患者停止二次阐发，均衡晶体组30天灭亡率为26.3%，心理盐水组为31.2%（P=0.01）。一项实验成果发明，在10520例危重患者中，随机承受均衡晶体的患者与随机承受0.9%心理盐水的患者90天灭亡率差别无明显性。另外一项实验成果发明，在5037例危重患者中，均衡晶体组患者与0.9%心理盐水组患者之间的90天灭亡率无差别。在脓毒症患者中，均衡晶体液组和心理盐水组90天的灭亡率没有明显差别。

　　评价下腔静脉直径并分离肝脏和肾脏的静脉活动形式，能够肯定构造水肿，并为持续或截至液体医治的决议供给信息。活动形式的非常能够辨别纯真的液体储蓄积累和体系静脉压降低惹起的器官功用停滞。床旁实时超声能够遭到手术间经历和变同性、自立呼吸和正压通气之间评价的变革和其他手艺限定的限定。

　　科学研讨曾经开辟并考证了客观的丈量办法，以猜测患者在给药前对静脉输液的心理反响。每种丈量办法都评价心脏预负荷，以辨别静脉输液估计会增长每搏输出量（和心输出量[称为液体反响]）的患者，和静脉输液在给患者利用液体之前，估计液体推注不会增长每搏输出量（和心输出量[称为液体无反响]）的患者。约莫57%的脓毒症患者在救治时有液体反响。在承受受控机器通气时脉压或每搏输出质变化较低的患者，或在被动抬腿行动后心输出量没有增长的患者，可被视为液体无反响。估计这些患者不会因液体推注而增长心输出量。静态丈量，如被动抬腿或脉压变革，能够比静态丈量（如中间静脉压丈量）更精确地辨认出对流体有反响的患者，接纳被动抬腿心输出量的增长可肯定液体推注后心输出量会增长的患者。

　　人血白卵白是ICU中最经常使用的胶体。一项对6997例危沉痾患者（包罗1218例脓毒症患者）的随机比较实验发明：与心理盐水比拟，输注白卵白不克不及低落灭亡率（白卵白组为20.7%，心理盐水组为20.8%；P=0.87）。患者的灭亡率类似（白卵白组为30.7%，心理盐水组为35.3%；P = 0.09)。一项归入1818例ICU脓毒症患者的随机比较实验发明，承受白卵白医治的患者（31.8%）与承受晶体液医治的患者（32.0%）在28天随访时的灭亡率没有明显差别（P=0.94）。因而白卵白在脓毒症医治中的感化，今朝尚不分明。

　　床旁实时超声是指由床边临床大夫停止的间接超声查抄，以评价特定的危及性命的非常或诊断信息。床旁实时超声能够评价休克的病因并猜测液体反响性；它有助于心脏功用的迭代评价，表征预负荷反响性（比方，评价被动抬腿过程当中的每搏输出质变化），并评价患者的液体储蓄积累并发症（比方，在给药液体之前评价肺部水肿）。

　　总之，在没有急性呼吸困顿综合征的患者中，RCT不撑持晚期（或加快）肾脏替换医治以肃清过剩液体。别的，与中速移液（1.01-1.75 mL/kg/h）比拟，肾脏替换医治的迟缓移液（净超滤1 ml/kg/h）和快速移液（净超滤1.75 ml/kg/h）能够与灭亡率增长和肾脏替换医治工夫耽误相干。经由过程肾脏替换医治晚期危重症患者的最好速度和连续工夫尚不分明。

　　在苏醒阶段停止液体反响性评价和血活动力学非常的诊断性评价。在苏醒阶段，凡是持续液体医治直至患者的均匀动脉压不再跟着赐与IV液体而降低、到达苏醒目的、患者的病情不再立刻危及性命或呈现液体医治的并发症,比方低氧血症恶化等。

　　液体是医治脓毒症危重患者的主要构成部门。虽然脓毒症患者的最好液体办理仍不愿定，但临床大夫招考虑在危重疾病的每一个阶段输液的风险和洽处，制止利用羟乙基淀粉，并增进从急性呼吸困顿综合征中规复的患者排挤液体。入住重症监护室（ICU）的患者中约有20%至30%得了败血症，此中，约25%至40%在出院前灭亡。液体医治是脓毒症患者医治的主要构成部门。液体医治能够在脓毒症患者危重症的任何阶段停止，包罗在入住ICU之前、时期和以后。这篇综述总结了重症脓毒症患者在重症监护室的液体医治。

　　在苏醒和优化阶段后，当患者病情不变时，招考虑液体肃清。（比方，削减升压药物剂量，充实的外周灌注）。利尿剂是增进液体排挤的一线医治药物。关于严峻急性肾毁伤的患者，假如呈现液体超负荷惹起的并发症，利尿剂医治无效时，能够思索肾脏替换医治。

　　静脉液体溶液可分为晶体溶液（含有水和电解质）或胶体溶液（含有水、电解质和较大的化合物）。最多见的晶体溶液是0.9%氯化钠（心理盐水）和均衡或缓冲晶体溶液，如乳酸林格氏液。

　　关于流体呼应性的每种丈量，都存在丈量无效或不牢靠的状况。手艺和操纵员相干身分也能够影响精确性和注释。临床大夫能够按照患者特性和资本可用性挑选最适宜的办法来评价液体反响性。虽然回绝对预期无液体反响的患者停止液体医治，并对预期有液体反响的病人赐与液体医治是公道的，但很少无数据表白这类办法能否能改进患者的预后。当液体反响性被视为一个自力品分时，它不是在没有灌注不敷的状况下需求液体医治的标记。

　　评价能否需求静脉输液需求评价患者的病史、身材查抄、尝试室评价和诊断成像，即评价肺水肿的胸部x线片或评价休克病因的床旁实时超声。评价血管内容量形态和静脉输液的预期反响。由于低灌注的标记物（比方，肉体形态改动、动脉抬高、皮肤黑点、毛细血管再充盈工夫慢、尿量低、乳酸增长）不是低血容量的特同性指证，必需在患者的临床布景下思索，而不是作为液体医治的自力顺应症。

　　优化阶段的目的是完成对器官和构造的灌注，不变阶段的目的是保持体内均衡和增进减退器官功用停滞。在这些阶段，很少有RCT研讨液体医治十种最严峻心思疾病。一项 CLASSIC 实验在1554例重症成人中比力了初始苏醒后限定性与尺度液体办理。研讨者假定，限定性更强的办法，液体推注仅限于具有重度低灌注标记物的患者，经由过程制止没必要要的液体积蓄，将改进90天灭亡率。限定性战略中，仅当乳酸盐程度高于4 mmol/L、均匀动脉抬高于50 mmHg、膝盖骨边沿有黑点或随机化后前2小时内利尿低于0.1 mL/kg/小不时许可液体推注，与开放组比拟，入住 ICU 第5天 IV 液体给药削减1627 mL，在开放组中，只需患者呈现血活动力学改进，就赐与液体。在90天随访时，两组之间的灭亡率没有差别，两组的主要终局类似，包罗肾毁伤，脑、心肌、肠或肢体缺血和出院后存活天数。实验之间在限定性或自在液体办理的界说、低灌注标记物和液体医治的顺应症方面存在差别，使得在危重疾病患者中难以开辟出液体医治的单一最好办法。公道的办法是将液体给药限定在患者低灌注和液体反响性的客观标记物上。

　　在脓毒症患者的液体医治中，应挑选均衡溶液（如乳酸林格液、醋酸林格液、血浆消融液）。羟乙基淀粉不克不及用于脓毒症患者。

　　在34450例患者中对6个低风险偏倚随机比较实验的meta阐发显现，与心理盐水组比拟，均衡晶体溶液组90天灭亡率的相对风险为0.96（95%CI，0.91-1.01）。与心理盐水比拟，均衡晶体低落灭亡率的几率为89.5%。在5项RCT实验6754例脓毒症患者中，均衡晶体溶液组和心理盐水组的灭亡率无差别。研讨还发明，均衡晶体溶液增长了483例创伤性脑毁伤患者的灭亡率。由此可得出结论：在脓毒症患者中，均衡晶体溶液与心理盐水对患者的预后无较着差别。

　　去除过剩容量的肾脏替换医治中，随机比较实验的成果是互相冲突的。在一项231例患者的单中间随机比较实验中，90天的随访中发明：晚期肾脏替换医治的灭亡率较低为39.3%，而晚期肾脏替换医治灭亡率为54.7%，二者的差别具有统计学意义（P=0.03）。在这项实验中，晚期肾脏替换医治启念头会为：尿量连续12小时低于0.5ml/kg/h或血清肌酐程度与基线倍。晚期肾脏替换医治启念头会为：尿量连续24小时低于0.3 ml/kg/h、血清肌酐程度与基线倍以上、血清肌酐含量≥4mg/dL、血清肌酐含量在48小时内急性增长最少0.5mg/dL或需求告急行肾替换医治（如难治性高血容量或高钾血症）。

　　关于脓毒症诊断后立刻停止晚期液体医治的证占有限。一项包罗3141例急性传染儿童的RCT陈述中，与无静脉输液推注比拟，随机承受0.9%心理盐水或白卵白静脉输液推注的患者灭亡率更高。白卵白组的灭亡率为12.0%，0.9%心理盐水组为12.2%，未承受IV液体组为8.7%（P = .004)；但是，完成初始液体推注的工夫与较低的灭亡率无关十种最严峻心思疾病。

　　关于脓毒症惹起的低灌注（肉体形态改动，低血压，尿量削减，毛细血管再充盈工夫非常），液体医治能够增长心输出量的患者，该当开端液体医治。当低灌注病症消逝，患者对液体不再有反响，或患者表示出液体超负荷时，应截至补液。

　　总之，这些成果表白，关于承受1-3 L液体的脓毒症患者来讲，针对中间静脉压十种最严峻心思疾病、均匀动脉压、中间静脉血氧饱和度的成果，优先赐与分外液体的办法和优先利用血管加压药的办法之间的成果能够类似。

　　基于现有证据，脓毒症患者应承受液体和药物医治。分外的静脉输液和输液量应基于病史、体魄查抄、尝试室查抄、影象学查抄和患者的疾病阶段和液体反响性的丈量。限定液体的好处是会使急性呼吸困顿综合征的通气工夫收缩，限定液体对脓毒症惹起低血压患者的灭亡率有影响，缺陷是会惹起腹腔间隙综合征。脓毒症患者应利用公道的溶液停止医治，但创伤性脑毁伤患者应制止利用均衡晶体溶液。羟乙基淀粉是一种半分解的胶体溶液，脓毒症患者应制止利用。

　　一项1000例初始苏醒后急性肺毁伤机器通气患者的临床实验陈述中，与守旧液体办理比拟，自在液体办理在7天内增长了约 7 L 的液体积蓄，但两组的灭亡率无明显差别。GODIF实验比力了呋塞米滴定与尺度医治到达净液体负均衡的状况,因为液体均衡评价禁绝确，临床实验提早截至，夸大了测试这一科学成绩带来的应战。将改动计划，持续停止第二阶段实验。

　　关于脓毒症患者来讲，静脉输液能够增长心排血量和血压，保持或增长血管内液体量，并运送药物。液体医治能够被界说为从晚期疾病四处理脓毒症的4个堆叠阶段：苏醒（快速输液规复灌注）；优化（评价分外液体医治休克和确保器官灌注的风险和洽处）；不变（只要当有液体反响性旌旗灯号时才利用液体医治）；和撤离（消弭危重疾病医治时期积聚的过剩液体）。在3723例承受1到2升液体医治的脓毒症患者中，有3项随机临床实验（RCT）陈述称，目的导向医治赐与液体给药以到达8至12mmHg的中间静脉压，赐与血管升压药以到达65至90mm Hg的均匀动脉压，与非构造化临床照顾护士比拟，输注红细胞或打针止疼药以到达最少70%的中间静脉血氧饱和度并没有低落患者的保存率。在1563名承受1L液体医治的败血症和低血压患者中，一项随机比较实验陈述称，与进一步的液体给药比拟，血管升压药医治其实不克不及进步灭亡率。另外一项随机比照实验陈述，在重症监护室的1554名传染性休克患者中，在没有严峻低灌注的状况下限定液体给药其实不克不及低落灭亡率。一项对1000名处于撤离阶段的急性呼吸困顿患者停止的随机比较实验陈述称，与液体医治比拟，限定液体给液和给利尿剂能够改进无机器通气的存活天数，从而得到更高的心内压，而且据报导，与心理盐水、乳酸林格或乙酸林格比拟，羟乙基淀粉明显增长了肾脏替换医治的发作率。

　　脓毒症的液体医治分为危重症的四个阶段：苏醒、优化、不变和撤离。医治的每一个阶段都与患者的零丁临床形态有关，从最后的快速苏醒开端，经由过程器官和构造灌注的优化停止，然后是心理不变阶段，最初是器官功用停滞的规复阶段，凡是以增进液体排挤为特性。