病种分类生理学护理生理健康十条标准

　　定点医疗机构职工医保年度预清理总额=定点医疗机构职工医保病例年度总分值×职工医保分值结算点值—小我私家自傲总用度—其他医疗保证用度—年度应扣减金额

　　定点医疗机构职工医保年度预清理总额=定点医疗机构职工医保病例年度总分值×职工医保分值结算点值—小我私家自傲总用度—其他医疗保证用度—年度应扣减金额。

　　第十六条标准医疗效劳举动。各定点医疗机构该当按划定做好DIP付费办理事情，标准诊疗举动，包管医疗质量，严厉施行首诊卖力制和出、出院及转院尺度，掌握公费用度不公道增加，实在保证参保职员权益。不得合成住院、挂床住院或将不契合出院前提的参保人提早出院，不得转嫁参保人住院时期的医疗用度。住院病案首页该当实在、实时、标准、完好，精确反应住院时期诊疗信息心理安康十条尺度，疾病及手术编码该当契合DIP手艺标准及国度医保编码使用相干请求。

　　第四条DIP付费变革，对峙兼顾地域、医疗机构、病组分组、医保基金“四个片面笼盖”，实施病种分值、包办规程、结算方法、监视查核“四个全市同一”心理学照顾护士，成立总额预算、病种赋值、月预结算、年度清理“四项事情机制”。

　　第二十四条与本法子不符的，以本法子为准。本法子未触及的内容，按国度、省、市医保付出划定施行。国度、省还有划定时，从其划定。

　　在核芥蒂种当选择合适二级及以下医疗机构收治的病种作为下层病种。下层病种的病种分值在不划一级的定点医疗机构连结分歧，不与定点医疗机构权重系数挂钩。下层病种的范畴及称号，由市医保部分会同市卫健部分肯定。

　　第二十条医保部分该当按期向定点医疗机构传递 DIP付费运转状况，根据定点效劳和谈商定，实时拨付医疗用度。

　　《荆门市根本医疗保险按病种分值付费法子（试行）》曾经市群众当局赞成，现印发给你们，请当真依照施行。

　　（三）特别病例分值评断。关于住院天数较着高于均匀程度、用度离散水平较高、ICU住院天数较长或使用新医疗手艺等特别病例，由定点医疗机构申请，经专家评断校准后，从头审定特别病例分值。特别病例分值评断详细法子和操纵流程，由市医保部分会同市卫健部分订定。

　　第十九条成立全市同一的DIP专家库，按期构造专家对定点医疗机构施行DIP付费的病例，按必然比例停止个人评审。DIP专家库办理法子由市医保部分会同市卫健部分订定。

　　各定点医疗机构该当在患者出院结算后实时考核病案数据，于15日内按划定内容和格局上传医保结算清单等相干数据信息。结算数据和清单数据局部上传的住院病例，归入月预结算范畴。

　　我市片面做实根本医保市级兼顾后，参保患者按划定在荆门市范畴内跨行政地区发作的住院医疗用度，先由就诊地医保包办机构按根本医保兼顾基金记账金额的95%与定点医疗机构预结算，计入患者参保地医保预结算付出统计范畴。

　　（二）计较定点医疗机构年度病例总分值。一个结算年度内，全市各定点医疗机构收治的一切病例，按职工医保、城乡住民医保两个种别，别离统计、别离计较总分值。两种别的总分值计较划定规矩及办法不异。详细计较公式以下：

　　（五）计较年度清理金额。按职工医保、城乡住民医保两个种别，别离计较年度清理金额。两种别年度清理划定规矩及办法不异。详细计较公式以下：

　　（二）用度偏向病例分值校准。病例医疗用度与上一年度同级别定点医疗机构该病种均匀用度比拟，低于50%或高于200%时，归入用度偏向病例办理，从头计较分值。其计较公式为：

　　第七条每一年末，以市、县（市、区）昔时度根本医保基金实践支出为基数，减去小我私家账户、一般门诊兼顾、门诊慢特病、“两病”门诊用药保证、国度医保会谈药品保证、异地就诊、生养医疗用度补贴及生养补助、补滋长期照顾护士保险和提取风险储蓄金等据实付出种别和项目资金后，盈余部门作为市、县（市、区）昔时度根本医保DIP付费实践可收入总额。

　　定点医疗机构卖力革新病院端信息体系，做好病种编码对应，标准病案首页誊写，按请求实时精确上传医保结算清单数据等事情。

　　定点医疗机构权重系数=（该品级的病种病例住院总用度/该品级的病种病例总分值）/（全市病种病例住院总用度/全市病种病例总分值）（保存四位小数） 加成权重系数。此中，加成权重系数根据CMI值、重点专科、中医劣势病种、DIP付费树模机构、不公道医疗用度等身分综合肯定。权重系数肯定法子，由市医保部分会同市卫健部分订定。

　　第十八条严厉处置违规举动。对定点医疗机构存在将国度、省和市有关根本医保政筹谋定不予付出的情况归入医保付出、合成住院心理学照顾护士、挂床住院、诊断晋级、低码高编、转嫁医疗用度、低落出院尺度等违规举动的，经查实后，对当次住院的分值不予计较，并按照医疗保证基金利用监视办理条例等有关划定，按该病例分值的2～5倍予以扣减处置。

　　职工医保分值结算点值=昔时度全市职工医保DIP付费实践可收入总额 ÷（全市年度DIP付费职工医保病例兼顾基金记账金额÷全市年度DIP付费职工医保病例医疗用度总额）÷全市一切定点医疗机构职工医保病例年度总分值。

　　财务部分卖力考核并汇总体例根本医保基金预决算草案，做好职责范畴内医保基金的利用羁系，保证DIP付费变革所需事情经费。

　　成立与定点医疗机构品级相对应的偏向病例发作率掌握目标和束缚机制，并按照全市DIP运转状况，合时调解偏向病例发作率掌握目标。偏向病例发作率掌握目标和束缚机制，由市医保部分分离事情实践另行订定。

　　（一）清理年度。医保包办机构与定点医疗机构之间停止 DIP付费结算的周期，以参保患者在定点医疗机构出院结算工夫为准，每一年1月1日至12月31日为一个结算年度周期。

　　（三）计较分值结算点值。按职工医保、城乡住民医保两个种别，别离计较结算点值，全市同一施行。详细计较公式以下：

　　（四）计较定点医疗机构年度预清理总额。按职工医保、城乡住民医保两个种别，别离计较各定点医疗机构预清理总额。详细计较公式以下：

　　以定点医疗机构前3年实践品级计较权重系数（中医医疗机构恰当进步），DIP施行昔时，定点医疗机构创立为更高档级时，对照该级别其他定点医疗机构权重系数施行。

　　第二十二条第三方承办的大病保险和不测损伤就诊资金，归入DIP付费可收入金额计较范畴后，一个结算年度周期内，第三方已付出给各定点医疗机构的大病保险和不测损伤就诊用度，等额冲抵医保包办机构该当付出给各定点医疗机构DIP付费年度清理金额。

　　应由参保职员小我私家负担的住院医疗用度、白天手术用度等心理安康十条尺度，施行《市群众当局关于印发荆门市根本医疗保险施行法子的告诉》（荆政发〔2017〕25号）及相干划定，不受本法子影响。

　　定点医疗机构年度病例总分值=∑（核芥蒂种分值×定点医疗机构年度内核芥蒂种例数×定点医疗机构权重系数） ∑（综合病种分值×定点医疗机构年度内综合病种例数×定点医疗机构权重系数） ∑（下层病种分值×定点医疗机构年度内下层病种例数） ∑ （用度偏向病例分值×定点医疗机构权重系数） ∑（特别病例分值×定点医疗机构权重系数 ∑（其他病例分值×定点医疗机构权重系数）—今年度因未实行和谈商定内容或违规扣减总分值。

　　第十七条完美定点效劳和谈。设定反复住院增加率（人次人数比）、住院次均用度增加率、住院人次增加率、住院用度增加率、参保职员住院综合报销比例等掌握目标，归入定点医疗机构年度查核项目，并将查核成果与质量包管金返还、下一年度定点医疗机构权重系数肯定相挂钩，强化对定点医疗机构在施行医保政策、用度掌握、效劳质量等方面的羁系。详细掌握目标、查核尺度及挂钩法子，由市医保部分另行订定。

　　第十五条年度清理。年度清理事情由市医保包办机构同一构造施行，县（市、区）医保包办机构和第三方手艺撑持公司依各自职责亲密共同。准绳上，年度清理该当在次年3月1日前完成。

　　年度应扣减金额包罗一样平常考核及专项查抄应扣款用度，操纵违规举动羁系帮助目次对二次出院、低码高编、超长住院、灭亡风险目标非常停止调校的用度，和病案质量指数查核扣减用度。年度应扣减金额详细项目、尺度及流程等，由市医保部分另行订定。

　　用度高于200%的病例病种分值=〔（该病例医疗用度÷上一年度同级别定点医疗机构该病种均匀用度—2） 1〕×该病种分值。

　　第十条病种分值。以各病种近三年次均住院医疗用度（按持续三年次均用度1：2 ：7加权计较，以下简称均匀用度），与全市一切出院病例均匀用度的比例干系，肯定病种分值，即：病种分值=病种均匀用度÷全市一切出院病例均匀用度×1000。在此根底上，成立同病种同分值、用度偏向病例分值校准、特别病例分值评断、定点医疗机构权重系数等机制，多维度包管病种分值客观精确反应各病种的医疗资本耗损程度。

　　城乡住民医保分值结算点值=昔时度全市城乡住民医保DIP付费实践可收入总额 ÷（全市年度DIP付费城乡住民医保病例兼顾基金记账金额÷全市年度DIP付费城乡住民医保病例医疗用度总额）÷全市一切定点医疗机构城乡住民医保病例年度总分值。

　　第二十三条经由过程当局购置效劳，公然招标DIP付费第三方手艺撑持公司，负担全市DIP付费的医疗用度统计、病种分组、病种分值及点值计较、医疗机构权重系数计较、省平台信息录入、共同市、县（市、区）展开DIP付费年度清理等事情。

　　定点医疗机构城乡住民医保年度预清理总额=定点医疗机构城乡住民医保病例年度总分值×城乡住民医保分值结算点值—小我私家自傲总用度—其他医疗保证用度—年度应扣减金额心理安康十条尺度心理安康十条尺度。

　　医保包办机构对各定点医疗机构上传的数据及用度停止考核和调校，并将成果反应给定点医疗机构查对后，确认本月预结算金额。对有争议的医疗用度，经由过程专家评断方法予以处理。

　　第十二条定点医疗机构发作的属于根本医保兼顾基金付出的住院（含白天手术）医疗用度，由医保包办机构按照和谈商定，接纳DIP付费方法，按职工医保和城乡住民医保别离与其结算。详细结算流程为：周转金预拨、月预结算、年度清理，不再细化明白各定点医疗机构住院医疗用度年度总额掌握目标。

　　第二条本法子所称按病种分值付费（以下简称DIP 付费），是指操纵大数据办法开掘“疾病诊断 医治方法”的共性特性对病案数据停止客观分组，并按不异划定规矩付与响应分值，构成每个疾病与医治方法组合的资本耗损尺度。医保部分在总额预算机制下，按照年度医保付出总额、医保付出比例及各定点医疗机构病例的总分值计较分值点值，并基于病种分值和分值点值构成付出尺度，对定点医疗机构每病例予以付费。

　　用度低于50%的病例病种分值=该病例医疗用度÷上一年度同级别定点医疗机构该病种均匀用度×该病种分值。

　　第十三条周转金预拨。每一年1月10日前，市、县（市、区）医保包办机构向辖区内各定点医疗机构预拨一个月医保结算周转金（准绳上为上年度DIP付费实践月均匀结算金额），此中，市医保包办机构预拨付中间城区定点医疗机构的周转金，包罗县（市、区）该当预拨付的额度。

　　第八条病种目次库。依托DIP付费第三方手艺撑持公司，以“疾病诊断 医治方法”为组合根据，对全市病案数据停止穷举与聚类，构成DIP病种目次，同时充实思索病例本性特性，成立以主目次为根底、以帮助目次为改正的DIP病种目次库。

　　卫健部分卖力定点医疗机构病案数据质控、医疗效劳举动羁系和下层医疗机构的病案信息体系革新保护等事情，共同成立DIP专家库和下层病种目次，到场展开定点医疗机构权重系数调解和特别病例分值评断。

　　第六条每一年头，施行《荆门市片面做实根本医疗保险市级兼顾施行计划》相干划定，根据以收定支、出入均衡、略有节余，订定市、县（市、区）根本医保基金年度收入方案，此中，本市范畴内住院兼顾、大病保险和不测损伤就诊等种别及项目收入方案之和，即为市、县（市心理学照顾护士、区）根本医保基金用于DIP付费预算可收入总额，按职工医保和城乡住民医保别离建账、分账核算。

　　第二十一条依托全省同一的医保信息体系，成立与DIP付费相顺应的医保智能羁系体系，展开大数据智能监控，实时发明并查处医保违规违法举动。

　　（一）同病种同分值。因不异疾病在我市范畴内划一级此外定点医疗机构医治的参保患者，不辨别职工医保心理安康十条尺度、城乡住民医保，施行统一病种分值。

　　第九条病种分类。按照全市实践发作的病例数目，将病种分别为核芥蒂种、综合病种。详细为，根据国度医保局公布的DIP手艺标准，从前三年全市一切医保定点医疗机构出院病例尺度化数据为根底，用医保版疾病诊断编码前4位(ICD-10)和手术操纵编码(ICD-9-CM-3)停止聚类，病例数目大于即是15例的为核芥蒂种，病例数目小于15例的为综合病种。

　　各病种分值、各定点医疗机构权重系数和下层病种称号，由市医保部分按年汇编成册，分发至各定点医疗机构及其相干医务职员。

　　行政审批部分卖力DIP付费信息体系建立的立项和经费预算，落实荆门政务云效劳器资本设置，辅佐展开数据收罗、存储和使用，做好收集手艺撑持等事情。

　　第一条为贯彻落实《中共中心国务院关于深化医疗保证轨制变革的定见》（中发〔2020〕5 号），放慢成立管用高效的医保付出机制，按照《国度医保局办公室关于印发国度医疗保证按病种分值付费（DIP） 手艺标准和DIP 病种目次库（1.0版）的告诉》（医保办发〔2020〕50号）、《国度医保局关于印发DRG/DIP 付出方法变革三年动作方案的告诉》（医保发〔2021〕48号）和《省医保局关于印发DRG/DIP 付出方法变革三年动作计划的告诉》（鄂医保发〔2021〕71号）等文件肉体，分离我市实践，订定本法子。

　　第十一条DIP病种目次、病种分值、定点医疗机构权重系数和下层病种等，按照实践运转状况、新手艺使用和政策调解，实动作态办理。重点对国度、省重点专科和接纳新手艺的相干病种赐与倾斜，鼓励指导定点医疗机构收治急危重症患者、疑问杂症患者，增进我市医疗卫生奇迹新营业、新手艺的开展。

　　第十四条月预结算。每个月10日前，市、县（市、区）医保包办机构按照辖区内各定点医疗机构申报的上月归入DIP付费范畴病例发作的根本医保兼顾基金记账金额，按职工医保、城乡住民医保两个种别，别离按95%的比例予以预结算，盈余5%作为医保效劳质量包管金，归入年度查核兑现和清理处置。除昔时新增定点医疗机构，当预结算累计金额超越该定点医疗机构上年度住院用度实践结算总额时，不再停止预结算。

　　第三条本法子合用于全市根本医保参保职员在本市范畴内定点医疗机构发作的应由根本医保兼顾基金付出的住院医疗用度、白天手术用度等结算。启动早期，肉体类、病愈类、照顾护士类等住院工夫较长的病例，和生养医疗用度暂不归入DIP付费范畴。

　　（四）定点医疗机构权重系数心理学照顾护士。针对定点医疗机构之间医治同种疾病医疗资本耗损存在差别，综合思索定点医疗机构级别、病种构造、功用定位等身分，将全市定点医疗机构分别为三级医疗机构、二级医疗机构、一级及以下医疗机构品级层级，按不异划定规矩计较各定点医疗机构权重系数，并按照运转状况合时调解品级层级。定点医疗机构权重系数与病种分值挂钩。其计较公式以下：

　　归入我市DIP目次库的病种称号及编码，该当与国度医保局公布的DIP 病种目次库（1.0版）连结分歧。我市特有但未归入国度DIP 目次库的病种，可对目次库停止扩大，报国度医保局存案后，由省医保局予以标识。