中医骨折病疾病编码心理疾病的症状表现心理疾病治疗方式

　　一是明白中医劣势病种

　　一是明白中医劣势病种。2021年，广东省构造专家分批遴选出169其中医劣势住院病种。云浮市对这169其中医劣势住院病种局部施行按病种分值付费，并付与病种分值，为展开中医药效劳医保付出方法变革奠基根底。

　　今朝，以DRG/DIP为重点的付出方法变革正在片面推开。在构建医保付出新机制中，具有本身特性又具有共同劣势的中医效劳，该怎样到场付出方法变革，既能最大水平地惠及参保患者，又能获得传承立异开展的动力？

　　为了打破这两个“瓶颈”，湖北省中病院由分担院长牵头，组件了由医保、病案、质控、财政、信息等行政科室，和临床科室配合构成的项目攻关小组。项目组汇总并梳理2020年1月—2021年9月病院局部入组病例数据。

　　一是明白了中医劣势住院病种、中医白天医治和中医下层病种按病种分值付费的范畴、病种分值和临床途径。

　　云浮市在医保体系中增长“中医劣势住院病种”和“中医白天病房病种”编码，完成了与原西医病种分值库的区分办理、精确赋分。

　　2016年心思疾病的病症表示，山东省威海市被遴选为国度中医药综合变革实验区。在鞭策实验区建立中，威海市医保局对峙郊区协同、三医联动，综合使用医保结算付出、价钱调解、基金分派等多种政策资本和办理手腕，构成医保政策的叠加效应，出力处理限制中医药开展的堵点痛点成绩，获得了病院得开展、医保得节流、患者得实惠的多赢效果。

　　我们将汇集到的同代价疗效的病例信息收拾整顿并成立数据库，使用统计学阐发办法对病例组的公道性停止查验。项目组还对中医特征科室（针灸科、按摩科、骨伤科）入组病例的本钱构造停止了阐发，找出本钱掌握进一步优化的空间。

　　开端成立中医疗效代价评价尺度后，我们从全院DRG入组数据中，选择出尽能够多的可比照的中医医治与西医医治病例，归入中医疗效代价系统停止评价，经由过程扩展样本量为研讨成果供给更坚固的支持。

　　强化协同认识，尽力撑持共同中医团体化变革。为撑持中医医疗团体的组建与开展，威海市医保部分片面构建与团体化办理相婚配、相顺应的医保羁系和效劳形式。威海市履行“智能﹢”办理新形式，依托智能化、信息化手腕，成立包括团体成员单元的数据资本中间、智能监控体系、智能考核体系、医保医师办理体系等，完成对医保医疗效劳举动的事前、事中、过后全方位羁系，增进团体内部交融开展、同一办理。

　　标准中医诊断编码是将中医诊断归入DRG付费的枢纽。关于中医劣势病种，如克雷氏骨折、锁骨骨折、糖尿病足等疾病，中医医治可到达与西医手术医治一样疗效，和接纳中医守旧医治获得优良效果的，须在DRG的编码库中补充中医疾病证型，同一中西医病名比较和操纵诊断编码，使其可以根据西医DRG病组付费尺度的必然百分比予以付出。

　　中医医治对某些特定的疾病有很明显的疗效，将中医药医治方法归入DRG尺度计划中，可让大夫利用西医、中医、中西医分离的方法都能获得响应的代价抵偿。成立中医医治抵偿机制，将中医药医治归入DRG付费计划，才气鼓舞大夫利用中药医治，鞭策中医药的传承与开展。

　　但同时我们能够看到心思疾病医治方法，传统中医疗法，如针灸、按摩等心思疾病的病症表示，在医治某些疾病方面有较着劣势，也是广阔患者简单承受的医治办法，更是许多疾病（包罗手术后）患者在病愈过程当中接纳的主要手腕。关于一部门诊断明白、传统中医医治办法手艺成熟的疾病，以至接纳传统中医医治方法能够不做手术，也能完成与手术不异的医治结果，而用度远低于手术医治。

　　在病院体系中，增长中医白天病房模块，参保大众就诊时，接诊大夫只需在出院告诉单上标注“中医白天医治”，出院注销处勾选“白天出院”，体系就将间接把患者归入中医白天医治病房。

　　以云浮市中病院为例，该院根据中医白天医治施行计划，对契合住院前提且非医治时期不需在院的参保患者，按照患者需求及大夫评价，标准展开中医白天诊疗，患者没必要付出床位费、照顾护士费等。停止10月20日，该院中医白天病房出院患者共221人次心思疾病的病症表示，中医白天病房病例的医疗效劳支出占比为83.79%，较一般住院增长62.07%；参保患者自付用度少收入10.9万元，医疗用度基金收入削减了32.8万元，患者住院承担减轻，诊疗合意度进步。

　　完成体系婚配后，各医疗机构顺遂施行中医劣势住院病种、中医白天医治和中医下层病种的医保按分值付费。

　　在这类状况下，许多医疗机构为了得到开展，会削减中医药医治手腕的使用，这不只倒霉于传统中医学科的传承与立异，也倒霉于减轻参保大众的小我私家承担和医保基金的收入压力。

　　为了阐扬中医在医治某些疾病方面的共同劣势，表现中医的劳务手艺代价，能够将按中医疗效代价付费作为今朝DRG付费法子的弥补。湖北省中病院经由过程对实在天下数据的研讨，证实这一起径是理想可行的。

　　起首，经由过程立异项目办理机制重构“代价链”。为实在处理中医项目考核环节多、时限长、机制不灵敏，难以顺应中医药开展需求的实践成绩，威海医保部分成立了中医药项目静态办理机制，定点医药机构随时能够上报项目申请。医保部分每一年最少构造一次专家评审论证，实时将中医新手艺、新项目归入目次办理，完成了项目更新办理与中医医疗手艺开展的根本同步，为中医药开展缔造了优良前提。今朝，威海市中医项目总数到达137个。

　　我们从局部入组病例中遴选了8个诊断明白的病种，并将每个病种分为西医医治组和中医传统办法医治组，展开疗效代价比照。同时，项目组分离对中医特征科室专家的征询，梳理出中医劣势学科的疗效代价数据及其临床途径、本钱用度、疗效评价等方面数据，成立中医疗效代价评价尺度系统。

　　强化先行认识，展开中医药范畴办理立异试点。为让患者看中医“看得好”、用中医更便利，威海市在山东省领先展开中医白天病房医保结算办理试点，将针灸疗效切当的24类病症归入医保报销范畴，许可患者当日医治完毕后离院，满意了大众中医医治和就诊报销的需求。

　　二是做好“控”的文章，变革劣势病种收付费方法。威海市施行中医劣势病种收付费方法变革，按照中医药特征劣势凸起、诊疗计划成熟、临床疗效切当、医治用度可控等准绳，严厉挑选劣势病种，严厉审定免费尺度，严厉掌握用度增加。今朝，威海市共遴选出50其中医劣势病种，包罗13其中医骨科病种、37个非骨科劣势病种，免费尺度掌握在2900元到21300元之间，免费程度是西医的89%。

　　中医诊断与西医诊断存在较大差别，中医讲究的是“辨证论治”，西医讲求的是对症医治；中医某个证型可对应西医多个诊断，西医诊断也可对应中医数个证型。在诊断成果没法对标的状况下，部门中医医治因没有对应的西医诊断而不克不及归入DRG付费系统心思疾病的病症表示。假如将中医医治病例强行入组，则违犯了DRG轨制设想实际和初志。

　　其次，经由过程立异价钱调理机制重构“代价链”。为处理中医诊疗免费团体偏低、本钱倒挂等成绩心思疾病医治方法，威海医保部分按照经济社会开展程度，对中医项目价钱实动作态办理，每一年停止一次调解。此中，针灸、按摩、中药塌渍医治等项目标免费尺度进步了50%；拔罐医治、刮痧医治等项目标免费尺度均匀进步了30%；根据医务职员职级订定中医针刺、按摩项目价钱，恰当拉开差别职级免费梯度，表现中医手艺劳务代价。

　　本年5月30日，云浮市医保局举行“医保付出变革增进中医药传承立异开展政策解读培训班”，市（县、区）医保局、社保局、各定点医疗机构分担指导，和医保事情职员、中医药医务职员共200多人参与培训，由中医药专家停止政策解读。经由过程培训息争读，参与培训职员进一步把握了政策，标准了医务职员的临床操纵，并告竣三个方面的共鸣。

　　三是做好“扩”的文章，扩展医保付出报销范畴。威海市把立异目次办理、扩展笼盖范畴，作为进步中医效劳可及性的枢纽来抓，将契合前提的中药种类、中医诊疗项目和医疗机构内部中药制剂实时归入医保付出范畴，打消了药品目次中一切中药饮片的小我私家先自付比例。这些步伐既满意了参保职员对中医药的需求，又变更了医疗机构展开中医药效劳的主动性。

　　本年年头，云浮市医保局构造调研组，深化市内里病院、综合病院和下层病院展开调研。经由过程与中医药医务职员、病院医保办理者和相干范畴专家学者深化交换讨论，云浮市肯定三项医保付出助力中医药开展的变革办法。

　　理论证实，中医药在深化医保付出方法变革中放大了惠民结果，群众大众对中医药的得到感、合意度进一步提拔。

　　为最大限度地减轻看中医、用中药的自付比例，进步中医药的可及性，威海市医保部分主动变革立异付出结算方法，做好“调、控、扩”三篇文章。

　　威海医保部分主动阐扬本能机能感化，斗胆立异价钱办理机制，重构中医药“代价链”，片面激起中医药的内涵开展生机。

　　三是增进下层中医药效劳开展。为了提拔下层中医药效劳合作力心思疾病的病症表示，云浮市以医保分值为杠杆，肯定9其中医下层病种，将其所得分值设定为各医疗机构医治对应病种的终极分数，不再乘以医疗机构系数。这意味着下层医疗卫活力构在对这9个病种施行中医医治时，与大病院施行一样的付出尺度，有力增进了这些中医病种流向下层医疗卫活力构。

　　经由过程系列组合拳，云浮市强化了医保政策对中医药的撑持力度，增进了中医药相宜手艺推行，鞭策了中医优良医疗资本提质扩容，也更好地阐扬了中医药医治劣势，更好地满意了广阔大众“便利看中医、定心吃中药心思疾病医治方法、看上好中医”的安康需求。

　　为破解中医药变革的难点堵点成绩，威海市医保局主动展开医保定点机构办理和基金分派办理立异试点，尽力共同卫生安康等部分的变革探究，构成了医保、医疗、医药联动，中医药范畴变革向纵深促进的优良场面。

　　云浮市医保局阐扬医保政策杠杆感化，对中医药效劳实施医保付出政策倾斜和医保报销比例倾斜。云浮市划定，对参保职员住院时期中医药用度占住院医疗总用度30%以上的，中医药用度部门付出比例进步10%。在全市公立病院医药价钱变革中，云浮市许可以中药饮片最小批发包装的实践采购价为根底，根据实践加价率不超越25%停止加价贩卖，同时，公道调解价钱，县级以上公立医疗机构中医相干医疗效劳项目价钱已连续上调58.6%，下层公立医疗卫活力构已上调了10%，进一步表现中医医务职员手艺劳务代价。

　　再次，经由过程立异手艺订价机制重构“代价链”。威海市改变“以物订价”的传统思想定式，探究成立手艺订价的机制和方法，充实表现中医手艺的代价。比年来，在连结病种总用度低于西医的条件下，威海大幅度进步了中医诊疗手艺项目价钱，并将手术用度局部归入医保定额结算，既鼓励了病院展开中医诊疗，又减轻了患者承担。

　　当前，将中医归入DRG办理，最大的难点是DRG付出轨制设想中短少中医诊断尺度和中医特征医治方法，从而没法制定与之相对应的抵偿尺度。

　　同时，在大夫的门诊及住院事情站中供给中医白天医治病种查询界面，在医保诊断录入界面中增长显现中医白天医治病种分值。

　　为充实阐扬医疗保证轨制劣势，撑持中医药传承立异开展，更好满意群众大众对中医药效劳的需求，本年5月，广东省云浮市医保局印发告诉，从6月1日起，对中医劣势住院病种、中医白天医治和中医下层病种施行按病种分值付费，进一步增进中医药传承立异开展。

　　医保DRG变革有助于激起医疗机构标准医疗举动、掌握诊疗本钱、公道收治和转诊患者的内活泼力，有助于指导医疗资本公道设置和患者有序就诊。但DRG付费轨制来源于外洋，难以将中医药效劳归入此中。为破解这一变革困难，助力医保付出方法变革落地，湖北省中病院分离本院理论停止了一些无益的探究，为中医药效劳融入DRG变革探究了有用途径。

　　三是针对中医药用度组成、医治过程当中能够呈现的疾病改变、中医白天病房的门诊特病处置等成绩停止钻研，并构成了同一的处理计划。

　　一是做好“调”的文章，调解起付尺度和报销比例。威海市医保部分采纳调低起付线、调高报销比例的法子，减轻参保人到中病院看病和住院医治的用度承担。参保职员在中医病院住院和医治门诊慢性病，医保报销的起付尺度施行低一个级别病院的尺度，同时职工的小我私家承担比例按低一个级别病院的尺度施行，住民报销在同级别病院的尺度长进步5个百分点。

　　因而可知，将中医融入DRG付出方法变革需起首处理两个成绩：一是以医疗手艺代价为导向，成立中西医能够对标的疗效代价评价尺度系统；二是遴选并肯定中医特征劣势病种，依照“同疗效同付出”的准绳，根据西医（手术）不异的付出尺度停止付出。

　　强化兼顾认识，探究成立医保基金和大众卫生资金兼顾利用的机制。威海市立异医保基金办理分派机制，研讨出台了医保基金分派“适度调增、病种单列、嘉奖搀扶”的撑持政策，完成与大众卫生资金的目的同向、互补联动。

　　以中医疗效代价评价尺度为根底，我们基于今朝的付费法子，测算中医病种DRG付费的尺度，探究权重加成的制定办法，为中医病院的医保付费供给参考。

　　二是鼓舞建立中医白天病房。云浮市划定，具有中医白天病房前提的医疗机构，可根据临床途径展开中医白天病房医治，并付与响应中医白天病房病种分值，施行按病种分值付费。