DRGDIP改革正全面铺开中医诊疗医保支付如何破题？2023年1月24日

　　们能够看到但同时我，医疗法传统中，、按摩等如针灸，方面有较着劣势在医治某些疾病，易承受的医治办法也是广阔患者容，者在病愈过程当中接纳的主要手腕更是许多疾病（包罗手术后）患。中医医治办法手艺成熟的疾病关于一部门诊断明白、传统，疗方法能够不做手术以至接纳传统中治疗，不异的医治结果也能完成与手术，于手术医治而用度远低。

　　的疾病有很明显的疗效中医医治对某些特定，入DRG尺度计划中将中医药医治方法纳，分离的方法都能获得响应的代价抵偿可让大夫利用西医、中医、中西医。疗抵偿机制成立中治疗，入DRG付费计划将中医药医治纳，利用中药医治才气鼓舞大夫，的传承与开展鞭策中医药。

　　的病例信息收拾整顿并成立数据库我们将汇集到的同代价疗效，病例组的公道性停止查验使用统计学阐发办法对。、骨伤科）入组病例的本钱构造停止了阐发项目组还对中医特征科室（针灸科、按摩科，一步优化的空间找出本钱掌握进。

　　诊断归入DRG付费的枢纽标准中医诊断编码是将中医。劣势病种关于中医，骨折、糖尿病足等疾病如克雷氏骨折、锁骨，医手术医治一样疗效中医医治可到达与西，医治获得优良效果的和接纳中医守旧，中补充中医疾病证型须在DRG的编码库，照和操纵诊断编码同一中西医病名对，付费尺度的必然百分比予以付出使其可以根据西医DRG病组。

　　两个“瓶颈”为了打破这，由分担院长牵头湖北省中病院，控、财政、信息等行政科室组件了由医保、病案、质，构成的项目攻关小组和临床科室配合。2021年9月病院局部入组病例数据项目组汇总并梳理2020年1月—。

　　革的难点堵点成绩为破解中医药改，机构办理和基金分派办理立异试点威海市医保局主动展开医保定点，等部分的变革探究尽力共同卫生安康，医疗、医药联动构成了医保、，纵深促进的优良场面中医药范畴变革向。

　　统婚配后完成系，医白天医治和中医下层病种的医保按分值付费各医疗机构顺遂施行中医劣势住院病种、中。

　　极阐扬本能机能感化威海医保部分积，格办理机制斗胆立异价，“代价链”重构中医药，的内涵开展生机片面激起中医药。

　　年头本年，局构造调研组云浮市医保，病院和下层病院展开调研深化市内里病院、综合。理者和相干范畴专家学者深化交换讨论经由过程与中医药医务职员、病院医保管，助力中医药开展的变革办法云浮市肯定三项医保付出。

　　下层病种按病种分值付费的范畴、病种分值和临床途径一是明白了中医劣势住院病种、中医白天医治和中医。

　　筹认识强化统，卫生资金兼顾利用的机制探究成立医保基金和大众。基金办理分派机制威海市立异医保，、病种单列、嘉奖搀扶”的撑持政策研讨出台了医保基金分派“适度调增，的目的同向、互补联动完成与大众卫生资金。

　　效代价评价尺度后开端成立中医疗，RG入组数据中我们从全院D，的中医医治与西医医治病例选择出尽能够多的可比照，值系统停止评价归入中医疗效价，成果供给更坚固的支持经由过程扩展样本量为研讨。

　　次再，机制重构“代价链”经由过程立异手艺订价。价”的传统思想定式威海市改变“以物定，价的机制和方法探究成立手艺定，医手艺的代价充实表现中。年来近，低于西医的条件下在连结病种总用度，医诊疗手艺项目价钱威海大幅度进步了中，归入医保定额结算并将手术用度局部，展开中医诊疗既鼓励了病院，患者承担又减轻了。

　　同认识强化协，中医团体化变革尽力撑持共同。团体的组建与开展为撑持中医医疗，相婚配、相顺应的医保羁系和效劳形式威海市医保部分片面构建与团体化办理。能﹢”办理新形式威海市履行“智，、信息化手腕依托智能化，监控体系、智能考核体系、医保医师办理体系等成立包括团体成员单元的数据资本中间、智能，事前、事中、过后全方位羁系完成对医保医疗效劳举动的，合开展、同一办理增进团体内部融。

　　选了8个诊断明白的病种我们从局部入组病例中遴，疗组和中医传统办法医治组并将每个病种分为西治疗，代价比照展开疗效。时同，特征科室专家的征询项目组分离对中医，临床途径、本钱用度、疗效评价等方面数据梳理出中医劣势学科的疗效代价数据及其，值评价尺度系统成立中医疗效价。

　　行认识强化先，域办理立异试点展开中医药领。得好”、用中医更便利为让患者看中医“看，医白天病房医保结算办理试点威海市在山东省领先展开中，类病症归入医保报销范畴将针灸疗效切当的24，医治完毕后离院许可患者当日，疗和就诊报销的需求满意了大众中治疗。

　　扩”的文章三是做好“，付报销范畴扩展医保支。办理、扩展笼盖范畴威海市把立异目次，可及性的枢纽来抓作为进步中医效劳，疗机构内部中药制剂实时归入医保付出范畴将契合前提的中药种类、中医诊疗项目和医，药饮片的小我私家先自付比例打消了药品目次中一切中。保职员对中医药的需求这些步伐既满意了参，展中医药效劳的主动性又变更了医疗机构开。

　　诊断存在较大差别中医诊断与西医，“辨证论治”中医讲究的是，是对症医治西医讲求的；对应西医多个诊断中医某个证型可，应中医数个证型西医诊断也可对。法对标的状况下在诊断成果无，诊断而不克不及归入DRG付费系统部门中医医治因没有对应的西医。疗病例强行入组假如将中治疗，度设想实际和初志则违犯了DRG制。

　　疗保证轨制劣势为充实阐扬医，传承立异开展撑持中医药，对中医药效劳的需求更好满意群众大众，5月本年，医保局印发告诉广东省云浮市，1日起从6月，和中医下层病种施行按病种分值付费对中医劣势住院病种、中医白天医治，药传承立异开展进一步增进中医。

　　前当，DRG办理将中医归入，短少中医诊断尺度和中医特征医治方法最大的难点是DRG付出轨制设想中，相对应的抵偿尺度从而没法制定与之。

　　些疾病方面的共同劣势为了阐扬中医在医治某，劳务手艺代价表现中医的，为今朝DRG付费法子的弥补能够将按中医疗效代价付费作。实在天下数据的研讨湖北省中病院经由过程对，是理想可行的证实这一起径。

　　可见由此，决两个成绩：一是以医疗手艺代价为导向将中医融入DRG付出方法变革需起首解，疗效代价评价尺度系统成立中西医能够对标的；中医特征劣势病种二是遴选并肯定，同付出”的准绳依照“同疗效，同的付出尺度停止付出根据西医（手术）相。

　　医、用中药的自付比例为最大限度地减轻看中，药的可及性进步中医，变革立异付出结算方法威海市医保部分主动，、扩”三篇文章做好“调、控。

　　、掌握诊疗本钱、公道收治和转诊患者的内活泼力医保DRG变革有助于激起医疗机构标准医疗举动，理设置和患者有序就诊有助于指导医疗资本合。轨制来源于外洋但DRG付费，效劳归入此中难以将中医药。一变革困难为破解这，方法变革落地助力医保付出，践停止了一些无益的探究湖北省中病院分离本院实，G变革探究了有用途径为中医药效劳融入DR。

　　控”的文章二是做好“，种收付费方法变革劣势病。病种收付费方法变革威海市施行中医劣势，熟、临床疗效切当、医治用度可控等准绳按照中医药特征劣势凸起、诊疗计划成，劣势病种严厉挑选，免费尺度严厉审定，用度增加严厉掌握。前目，0其中医劣势病种威海市共遴选出5，、37个非骨科劣势病种包罗13其中医骨科病种，0元到21300元之间免费尺度掌握在290，西医的89%免费程度是。

　　医劣势病种一是明白中。21年20，169其中医劣势住院病种广东省构造专家分批遴选出。院病种局部施行按病种分值付费云浮市对这169其中医劣势住，病种分值并付与，付出方法变革奠基根底为展开中医药效劳医保。

　　评价尺度为根底以中医疗效代价，前的付费法子我们基于目，RG付费的尺度测算中医病种D，成的制定办法探究权重加，保付费供给参考为中医病院的医。

　　中医白天病房二是鼓舞建立。市划定云浮，房前提的医疗机构具有中医白天病，展中医白天病房医治可根据临床途径开，白天病房病种分值并付与响应中医，种分值付费施行按病。

　　先首，机制重构“代价链”经由过程立异项目办理。节多、时限长、机制不灵敏为实在处理中医项目考核环，展需求的实践成绩难以顺应中医药发，医药项目静态办理机制威海医保部分成立了中，能够上报项目申请定点医药机构随时。织一次专家评审论证医保部分每一年最少组，新项目归入目次办理实时将中医新手艺、，医医疗手艺开展的根本同步完成了项目更新办理与中，缔造了优良前提为中医药开展。前目，总数到达137个威海市中医项目。

　　调”的文章一是做好“，准和报销比例调解起付标。付线、调高报销比例的法子威海市医保部分采纳调低起，病和住院医治的用度承担减轻参保人到中病院看。住院和医治门诊慢性病参保职员在中医病院，行低一个级别病院的尺度医保报销的起付尺度执，低一个级别病院的尺度施行同时职工的小我私家承担比例按，的尺度长进步5个百分点住民报销在同级别病院。

　　次其，机制重构“代价链”经由过程立异价钱调理。体偏低、本钱倒挂等成绩为处理中医诊疗免费整，经济社会开展程度威海医保部分按照，格实动作态办理对中医项目价，一次调解每一年停止。中其，项目标免费尺度进步了50%针灸、按摩、中药塌渍医治等；的免费尺度均匀进步了30%拔罐医治、刮痧医治等项目；中医针刺、按摩项目价钱根据医务职员职级订定，职级免费梯度恰当拉开差别，术劳务代价表现中医技。

　　病改变、中医白天病房的门诊特病处置等成绩停止钻研三是针对中医药用度组成、医治过程当中能够呈现的疾，一的处理计划并构成了统。

　　体系中在病院，间病房模块增长中医日，众就诊时参保群，单上标注“中医白天医治”接诊大夫只需在出院告诉，选“白天出院”出院注销处勾，归入中医白天医治病房体系就将间接把患者。

　　中病院为例以云浮市，间医治施行计划该院根据中医日，时期不需在院的参保患者对契合住院前提且非医治，求及大夫评价按照患者需，医白天诊疗标准展开中，位费、照顾护士费等患者没必要付出床。月20日停止10，院患者共221人次该院中医白天病房出，务支出占比为83.79%中医白天病房病例的医疗服，加62.07%较一般住院增；少收入10.9万元参保患者自付用度，削减了32.8万元医疗用度基金收入，承担减轻患者住院，意度进步诊疗满。

　　中医药效劳开展三是增进下层。医药效劳合作力为了提拔下层中，保分值为杠杆云浮市以医，医下层病种肯定9其中，机构医治对应病种的终极分数将其所得分值设定为各医疗，疗机构系数不再乘以医。对这9个病种施行中医医治时这意味着下层医疗卫活力构在，一样的付出尺度与大病院施行，种流向下层医疗卫活力构有力增进了这些中医病。

　　院病种”和“中医白天病房病种”编码云浮市在医保体系中增长“中医劣势住，库的区分办理、精确赋分完成了与原西医病种分值。

　　前目，付出方法变革正在片面推开以DRG/DIP为重点的。付出新机制中在构建医保，共同劣势的中医效劳具有本身特性又具有，付出方法变革该怎样到场，地惠及参保患者既能最大水平，立异开展的动力又能获得传承？

　　状况下在这类，为了得到开展许多医疗机构，医治手腕的使用会削减中医药，医学科的传承与立异这不只倒霉于传统中，人承担和医保基金的收入压力也倒霉于减轻参保大众的个。

　　医保政策杠杆感化云浮市医保局阐扬，政策倾斜和医保报销比例倾斜对中医药效劳实施医保付出。市划定云浮，占住院医疗总用度30%以上的对参保职员住院时期中医药用度，付比例进步10%中医药用度部门支。医药价钱变革中在全市公立病院，批发包装的实践采购价为根底云浮市许可以中药饮片最小，过25%停止加价贩卖根据实践加价率不超，时同，整价钱公道调，效劳项目价钱已连续上调58.6%县级以上公立医疗机构中医相干医疗，机构已上调了10%下层公立医疗卫生，务职员手艺劳务代价进一步表现中医医。

　　证实理论，式变革中放大了惠民结果中医药在深化医保付出方，得感、合意度进一步提拔群众大众对中医药的获。

　　月30日本年5，中医药传承立异开展政策解读培训班”云浮市医保局举行“医保付出变革增进，局、各定点医疗机构分担指导市（县、区）医保局、社保，务职员共200多人参与培训和医保事情职员、中医药医，停止政策解读由中医药专家。训息争读经由过程培，一步把握了政策参与培训职员进，员的临床操纵标准了医务人，方面的共鸣并告竣三个。

　　列组合拳经由过程系，策对中医药的撑持力度云浮市强化了医保政，相宜手艺推行增进了中医药，医疗资本提质扩容鞭策了中医优良，中医药医治劣势也更好地阐扬了，定心吃中药、看上好中医”的安康需求更好地满意了广阔大众“便利看中医、。

　　16年20，家中医药综合变革实验区山东省威海市被遴选为国。验区建立中在鞭策试，郊区协同、三医联动威海市医保局对峙，基金分派等多种政策资本和办理手腕综合使用医保结算付出、价钱调解、，策的叠加效应构成医保政，开展的堵点痛点成绩出力处理限制中医药，节流、患者得实惠的多赢效果获得了病院得开展、医保得。

　　时同，供给中医白天医治病种查询界面在大夫的门诊及住院事情站中，显现中医白天医治病种分值在医保诊断录入界面中增长。