商业健康保险或倒逼改良医保三顽疾

　　近日，国务院下达《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，要求大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。业内资深人士认为，商业健康保险如果按照市场竞争规则参与医疗基本保险，将有利于解决医保基金管办不分、医疗费用造成财政压力加大、滥用医保基金等三大难题。

　　商险介入倒逼医保管办分开

　　《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(以下简称《意见》)在11月17日下达，该《意见》指出，大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，加大政府购买力度，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。商业健康保险如何介入基本医疗保险?

　　商业健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，设计产品可以包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。在我国，商业健康保险的投保人多为中高端客户，而商业保险进入基本医疗保险还处在试点阶段。此次《意见》的出台，对商业健康保险发展来说还是个利好。商业保险参与到各类医疗保险业务中来，会倒逼人社部对医保基金实行管办分开，让商业健康保险机构进入良性的运行机制。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示，医保基金管办分开就是制定政策和执行政策的部门分开。

　　牛正乾讲述，现在人社部管理城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合三种基本医疗保险。“这三种医保基金怎么花，决定权在一个部门。人社部既是制定政策者又是执行政策者，既筹集基金又报销医疗费用，集运动员与裁判一身，没有压力也没有动力对公立医院做更到位的监管。”牛正乾表示，商业医疗保险介入基本医疗保险后，假如人社部门出一个报销比例为医疗费用的80%、报销药品品类为200种的政策，作为执行方的商业保险公司会根据自己的实力进行竞争，有的保险公司通过加大报销比例和扩大报销药品种类的方式来吸引参保客户。而且保险公司作为政策的执行方，会对公立医院的处方进行审核。

　　医疗基金滥用过度医疗将得到遏制

　　目前公立医院存在的过度医疗、医保基金滥用现象屡见不鲜，公立医院一边从药企那招投标买药，一边通过医生开处方药来卖药，腐败自然容易滋生。商业保险公司介入基本医疗保险之后，作为支付方，医疗费用额度直接关系到商业保险公司的盈利，会对公立医院的医生处方进行审核。但有人疑虑，目前公立医院拥有强势的医疗资源，商业保险公司能否对其有效监管?中国医药企业管理协会专家谷军认为，这就涉及一个支付模式和第三方机构审核的问题。

　　谷军讲述，患者看完病拿着账单给支付方保险公司，保险公司会审核处方，看其中是否有过度医疗、过度检查费用。如果有，保险公司会拒付超出正常医疗的部分，这样过度医疗的处方将会减少。这个方式就好像车险一样，投保人在汽车零件损坏后，自己不会垫付，而是保险公司和4S店之间进行商榷，保险公司按照损坏零件的修理标准进行付费。但如果患者看病时把医疗费用先交了，然后自己再拿着账单找保险公司，那很容易造成公立医院和保险公司之间扯皮。

　　中国人民健康保险股份有限公司北京分公司健康管理部总经理罗涛介绍，目前我国商业保险参与到基本医疗保障风险承担模式中，比较创新的是北京平谷模式，保险公司在政府主导之下直接介入了社会基本医疗保险的经办，承担了基本医疗保险的责任。直接将新农合筹资拿出一半到人保健康投保，当老百姓发生医疗费用时，报销责任由新农合与保险公司各自承担一半。据悉，此模式推行四五年，已经覆盖北京六个区县。

　　谷军认为，从长远来看，商业保险公司参与基本医疗保险的覆盖面将加大，服务方公立医院和支付方保险公司之间需要有第三方机构来对患者所产生的医疗费用进行审核，第三方机构就是医保基金管理公司，该公司专业人员会参考常见和多发病治疗手段和治疗费用的大数据，并且运用专业的知识和能力来判断医生处方是否过度医疗。

　　丰富商业保险产品应优先中医药

　　“当前社会医疗保险筹资的增长速度与经济发展同步，但是医疗费用支出的增长速度远快于国家GDP增长速度，医保基金支付压力越来越大，也就给商业医疗保险介入市场释放了空间。”罗涛坦言。据他介绍，社会基本医疗本着“低保障、广覆盖”原则，量出为入，由国家统一征缴筹集基金。此前我国医保基金是有结余的，结余的资金也需还利于民，所以我们看到医保管理部门不断降低起付线，提高报销比例和封顶线，扩大社保目录。以北京为例，在社保目录内住院可报销金额最高达35万元，上海更是取消住院封顶线。这种保障程度已经不低了。“基本医保只有逐步恢复到基本保障，才能给商业保险发挥作用提供舞台。”他认为。

　　此次出台的《意见》对商业健康保险发展是一重大利好，政策越来越清晰，推动举措越来越具体，甚至详细到了具体的险种。罗涛表示：“当前商业健康保险市场供给不足，整个医疗保障体系建设也亟须多元化，医保资金的管理最终会管办分离，政府行政职能还原，社会商业健康保险公司提高参与度。”他说，政策推行落地尚需时日，业内亟待细则。《意见》还指出，要开发中医药养生保健、治未病的保险产品。于此，中国社科院中医药国情调研组执行组长陈其广表示：“如果想总体减少医疗费用的支出，还需要在商业健康保险品种中增加中医药治未病的健康保险产品，因为事后治疗产生的费用会远远大于事前进行疾病防范的费用。这也符合世界卫生组织提出的医疗卫生机制建设要以健康为中心，而不是以疾病为中心的发展方向。”北京商报记者刘亚力夏姗姗/文贾丛丛/漫画