熊茂友：五大理由 公立医院难建医联体

　　　最近笔者在网上阅读了一篇《公立医院组建医联体为了啥?》的文章(以下简称《文章》)。《文章》被媒体大量转载，医联体也再次引起了业内人士的普遍关注。我国的公立医联体发展之快让人兴奋，然而效果普遍不佳又让人遗憾。笔者完全赞同《文章》对这些医联体的批评："大医院越做越强，门庭若市;小医院越来越小，门可罗雀"，"这样的'医联体'已明显与初衷相背离"。

　　那么，为啥公立医院建不好医联体?笔者认为主要原因如下：

　　医联体

　　一、过度"行政化"

　　在公立医院组建医联体的过程中，过度"行政化"主要表现在两个方面："拉郎配"和"管办不分"。

　　自2013年的全国卫生工作会议上发出要积极探索和大力推广医联体的号召后，各级政府部门积极下发组建医联体的《通知》，并提出《指导意见》，有的文件明确要求"突出政府主导，注重顶层设计"，并制定组建医联体的具体目标、计划和步骤。这些行政措施，也许只能对公立医院和公立基层医疗机构起作用。正是由于政府的强力推进，使许多地方的公立医联体出现了如《文章》中所批评的"扩张市场"，甚至是"跑马圈地"的发展势头。虽然也有极少数是公立大医院自己借机迅速"扩张市场"，"抢占高地"，但导致公立医院规模扩张"逆动"的责任依然在政府，而不是公立医院本身。这种完全依赖行政干预手段所组建的医联体，大多数成员单位都会觉得，医联体并不是"我要建"，而是"你要我建"，因而对认真建好医联体的积极性并不高。

　　组建医联体通常有三种方式：一是"自由恋爱"(即成员单位自觉、自愿走到一起来);二是"婚姻介绍"(即成员单位通过行政部门介绍后自愿走到一起来);三是"拉郎配"(即成员单位被迫走到一起来)。应当说，在我国现有的公立医联体中，第一种极少，第二种也不多，最多的是第三种。通过"拉郎配"所组建的家庭自然不会幸福，通过"拉郎配"所组建的医联体同样是如此。也许这正是我国公立医院所组建的医联体只有数量，没有质量的重要原因。

　　同时，我国的医疗行业一直是管办不分的政府管理体制，公立医院是这样，建成公立医联体后依然是这样。由于政府管办不分，为了能保留各级政府有关部门的既有权利(包括人事任免权、人员编制审批权、医疗设备购置审批权和财政投入分配权等)，所以绝大多数地方只能建成松散型医联体，却很难建成需要重新调整既有权力格局的紧密型医联体。同样是由于政府管办不分，因而建成的公立医联体没有独立的市场主体地位，不能成为独立法人实体。正是这个原因，一方面公立医联体缺少经营自主权，也就缺少改革与创新活力;另一方面公立医联体缺少责任心，因为医联体是由政府举办，经营效果再差，也不会有破产倒闭风险，所以公立医联体才敢于不顾后果的"扩张市场"和"跑马圈地"。

　　二、联体不联心

　　医联体有多种方式，但总体上可分为两种：一是以产权为纽带，实行人财物统一管理和收益统一分配，能真正做到风险共担和利益共享，具有独立法人地位的紧密型医联体;另一种仅仅是以技术和业务合作，没有独立法人地位的松散型医联体。通俗地说，前者的成员单位都是"一家人"，而后者的成员单位之间只是普通朋友。因政府部门和医疗机构都不愿意放弃既得利益，所以我国现有的公立医联体绝大多数只是松散型医联体。因是松散型医联体，其成员单位不是"一家人"，必然联体不联心，所以很难做到心往一处想，劲往一处使。由于不是"一家人"，主体医院绝不会真心帮助其他成员单位;相反还会把其他成员单位当成自己潜在的竞争对手，因而会借机将其他成员单位的技术人才和病人资源"虹吸"到主体医院。所以也就出现了《文章》所指出的种种现象："当我们政府分派'大医院帮扶小医院'的任务时，医院总是说人手不足派不出";"最大的收益者是主体医院，很多被联合的基层医疗机构的基底被抽空了!被垄断了!";"大医院越做越强，门庭若市;小医院越来越小，门可罗雀";"大医院接收了更多的小病小痛"，大医院专家"不可能有足够的精力用于研究疑难重症";"在双向转诊通道中，病人'能上难下'甚至是'能上不能下'";公立基层医疗机构不得不"替他人作嫁衣裳"，过着"寄人篱下"的日子。

　　这里需要补充说明的是，《文章》中所提到的"县级医院的服务能力提高之后，当大部分疾病不需要出县都可以治好的时候，'医联体'又将发挥什么作用?"笔者认为，当县级公立医院有了这种服务能力后，那么就能更有利于建立以县级医院为龙头，以乡村医疗卫生机构为社区网络的非垄断、紧密型和综合性的农村(或称县域)医联体，从而更好的实现农村卫生资源共享，提高农村卫生资源的利用效率，缓解农村居民的看病难和贵。

　　在此还需要特别强调的是，解决"大医院门庭若市，小医院门可罗雀"现象，希望政府千万别采用强制"分级转诊"措施。如果像英国一样实行强制"分级转诊"制度，患者转上级医院做手术或住院，通常要等待数周，甚至数月、半年以上。这必然会耽误疾病的及时、有效治疗，还会迫使许多患者不得不完全自费到私立医院做手术或住院。还会导致新的不公平：有权、有关系的可提前转上级医院就诊，而无权、无关系的只能慢慢等待;还会导致新的腐败：为了能早日转上级医院，患者不得不请客送礼。更好的作法应当是通过提高基层医疗机构的技术水平和服务质量，以及用更优惠的医保待遇吸引更多的患者主动到基层首诊和康复，而不是强制"分级转诊"。实际上，提高基层医疗机构的技术水平和服务质量不是政府部门做不到，而是政府部门是否愿意转变观念和思维方法。

       三、一家独大

　　我国现有的公立医联体，不论是松散型还是紧密型的，在城市的每个区，绝大多数只有一家;在农村的每个县，更是基本上只有一家。有两家或两家以上公立医联体能形成竞争格局的极少，有民营医联体与公立医联体形成相互抗衡局面的更是微乎其微。虽然在极少数大城市有两家或多家公立医联体，但也只是"各霸一方"，根本无法形成公平、有效的竞争格局。正是由于是一家独大，缺少竞争对手，加之有政府在背后做推手，本来就处于绝对垄断地位的公立大医院，在建成医联体后，如果要"跑马圈地"，必然会畅通无阻。同样是由于是一家独大，加之公立医院的原有"大锅饭"机制在建成公立医联体后依然未变，这种既没有外来竞争压力，又缺少内在发展动力的公立医联体，其服务质量也就不言而喻，所以群众依然觉得看病难、看病贵也就在所难免。

　　四、医保付费方式不当

　　我国的医疗保险，现在全国普遍采用的是总额预付，公立医院是这样，在成为公立医联体后依然是这样。总额预付的最大缺陷：不仅不能有效遏制医保基金的浪费和流失(包括过度服务和造假骗保等);而且容易出现推诿病人，尤其是推诿大费用的重病人现象。

　　由于这些缺陷，给医联体(无论是公立还是民营的医联体)带来以下不良后果是：

　　1.如果是紧密型医联体，当总额控制指标用完后，医联体会向外推诿病人;如果是松散型医联体，当总额控制指标用完后，会在医联体内部成员单位之间互相推诿病人。由于近年来医疗纠纷频发，主体医院一般不敢轻易将病人向医疗技术不佳的基层医疗机构推诿，而更多的是基层医疗机构以技术条件有限为由，将本可在基层就能治愈的病人向主体医院推诿，所以也就会出现如《文章》指出的：将双向转诊"异化为'能上难下'甚至是'能上不能下'"现象。2.因总额预付有一项重要作法，当医联体实际发生的费用在未超过总额控制指标的情况下，医联体的就诊人次和费用越多，医联体的收入就会越多，反之会越少。为了多创收，医联体就会放任对滥用药、滥检查和造假骗保等行为的监管，导致医保基金的大量浪费和流失，从而加大医保成本，降低参保人的医保水平。

　　五、政府投资方式不科学

　　多年来，政府对医改投资是供需兼投方式，有大量资金直接给供方。尤其是国家新医改政策要求政府对公立医院的医疗设备和基本建设由政府投资，尤其是基层公立医疗机构还包括人员工资也由政府投资。这种政府投资方式所带来的弊端是：1.由于公立医院有政府直接投资，公立医院与民营医院就不在一条起跑线上，那么民营医联体的建立和发展会很难，也就很难改变公立医联体一家独大的垄断局面。2.由于有政府直接投资，公立医院会有更稳定的发展和更稳定的收入，医生自然不愿意离开公立医院，那么医生就很难从"单位人"变成"社会人"。人才都集中在公立医院和公立医联体，民营医联体没有人才，同样很难建立和发展。3.由于公立医院和公立医联体有政府直接投资，政府相关部门就有理由对其进行"编制管理"。由于在"编制管理"背后是政府部门的种种权利，所以政府部门就会"依然抱着'编制'不放"，始终不愿意真正管办分离。4.由于有政府对基层公立医疗机构的基本"包养"政策所导致的惰性，使大量常见病患者由基层推向大医院，所以出现被媒体报道的"国家的钱向下走，病人和医生却向上涌"现象。所以也就出现了如《文章》所批评的：公立医联体"在双向转诊通道中，病人'能上难下'甚至是'能上不能下'的现象。

　　这里需要纠正一个已被长期扭曲的观念：好像政府只有直接投资供方(即公立医疗机构)才能维护医疗服务的公益性。应当说，维护医疗服务的公益性与维护公立医疗机构的公益性是两个不同的概念。如果要维护医疗服务的公益性，政府资金既可以直接投给供方，也可以直接投给需方(即帮助老百姓购买医疗保险);而如果要维护公立医疗机构的公益性就只能直接投给供方。然而，如果将大量政府资金直接投给供方，供方能有多少钱真正用在患者身上不得而知;但有一点可以肯定，在管办不分的体制下，政府部门少数官员就会有更多要钱、分钱、管钱和花钱的机会;如果是直接投给需方，这种机会就少很多。河北省一个副处级干部就能用自己手中的公权，为自己谋利1.2亿元，如果将大量资金都直接投给供方，能有多少政府投资真正用在建公立医联体上，着实让人担忧。

　　由上可知，公立医院建不好医联体背后的原因是：政府在组建医联体的过程中，没有正确理解和执行中央十八届三中全会关于"使市场在资源配置中起决定性作用"的精神，而只是依然沿用过去"行政化"思维方式和操作方法，并采用了不科学的医保付费方式和政府投资方式。也许正是这些原因，所组建的公立医联体成为《文章》中所批评的"不仅不是深化医改应予以肯定的东西，反而是深化医改必须面对并加以整顿的异构体"。至于如何才能建好医联体，笔者在《健康界》等媒体已有文章详细介绍，在此不再重复。

　　最后，笔者建议政府，对《文章》中指出的在组建医联体过程出现的问题必须引起高度重视，绝不能听之任之，坐视不管;但也绝不能因出现了问题就草率地全面否定医联体的作用和价值，应在对问题作进一步全面、客观、深入分析的基础上，找出行之有效的改进措施，从而扭转现有被动局面。

　　(本文作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员，国务院"两江"医改试点期间九江市医改办负责人)