急诊科延误治疗致患者死亡 沟通不到位是主因

　　2002年以前，美国医院由于延误治疗而导致的患者死亡或永久性伤害的警讯事件，多半发生在急诊科。美国医院评审联合委员会相关警讯事件的资料显示，类似严重的问题在医院的各个科室均可能发生，同时也见于其他的医疗保健机构。在55例有关延误治疗的案例中，29例与急诊科有关，其余26例来源于特护病房、外科、精神病院、独立或医院提供的门诊服务、手术室和家庭护理。在这55例案例中，52例死亡。

　　报道表明延误治疗的原因复杂多样，最常见因素是诊断错误(42%)。其他因素包括检测结果延迟(42%)、医师专业局限(13%)、护理措施延误(13%)、治疗不全面(11%)、病情初步评估不及时(7%)、病人无人照顾(4%)、紧急呼叫系统故障(2%)、未能找到急诊室入口(2%)。

　　23例涉及诊断错误问题，最常见的漏诊为脑膜炎(7例)，6例发生于儿童。其余漏诊的包括：各型心脏疾病、肺栓塞、外科创伤、哮喘、神经系统病变，另4例是由于病人离院时未作评估导致无法诊治。5例精神病院案例，皆与其丧失行为能力的系统性疾病不及时诊断治疗有关。

　　根因分析

　　这些案例的分析显示，每个警讯事件都是由多种原因造成的，其中最主要的原因为沟通不到位(84%)，而沟通不到位主要发生在医患间或医务人员间(67%)。此外还包括：病人评估问题(75%);诊疗环境变化或医务人员交接的延续护理问题(62%);医务人员的岗位培训问题(46%);患者关键信息问题(42%);工作人员能力水平(25%);专科医生的执业局限问题(16%)。

　　在急诊案例中，最主要的原因是人员(34%)和专科医生执业局限(21%)，急诊室过度拥挤也成为急诊室警讯事件发生率高达31%的因素之一。

　　据2002年4月美国医院联合调查[1]所示，超过九成的大医院(300多张床位)医院急诊科都感到急诊手术容量饱和甚至超负荷。调查还指出，容量限制造成的结果则转变为等待治疗的时间延长，更长时间的停留于急诊科，以及更长时间的等待一般急救、特级护理和精神病床位。

　　迈克·T·拉普(医学博士，前美国急诊医师协会会长，联合委员会医院专业顾问委员组成员)说，“延误治疗成为急诊科里一个使人担心的问题，大部分原因是因为他们无权拒收患者。”

　　“提供及时的治疗和避免延误治疗是一个恒久不变的挑战。导致急诊科延误治疗的原因越来越趋于多样化，包含内、外两个方面。当前，过度拥挤的问题作为一个危险因素在急诊科里随处可见，供不应求的住院床位也是造成频繁拥挤的原因。其余外部因素还包括实验室和X线检查结果耗时过长。对于急诊科而言，许多因素能导致其延误治疗，包括简化和标准化流程，医务人员有最大负荷而非平均基线内的工作量。同样重要的还包括团队的合作精神，因为它能提高效率、加强患者安全;有效沟通，其中又包含复述口头医嘱。”

　　降低风险措施

　　由多种原因致使延误治疗而造成的警讯事件发生率增加之后，卫生保健组织实施了一系列降低风险的措施。这些措施包括重新设计：医务人员入职、定向培训(80%);病人运转、交接流程(27%);及时专科医生会诊流程(22%);分诊流程(16%);就诊空间(11%)。

　　其他策略还包括：正式的口头交流程序的实施(25%)，改善专科医生的呼叫程序(13%)，以及其他各种改进程序，例如：初步评估过程，病人信息检索过程，资质审核和特权受理过程，实验室与X线检查结果异常的沟通，语音识别和转录软件的安装启用。

　　为了解决沟通交流问题，医疗保健组织设法寻求通过健康信息管理(HIM)来帮助和解决一些棘手问题，罗列禁用缩写的列表，方便获取患者信息，避免重复记录等。HIM、美国卫生信息管理协会(AHIMA)专家贝丝·约尔特说道：“对于无论是口头的、书面的还是电子版的各类健康信息可用性问题的认识，各类医疗组织机构都应鼓励包括HIM的专业人士投入到以从源头解决问题的各类重新设计的项目中去”。他还说：“建立一个使人们感到咨询安全，且能得到完满答复的环境绝对是非常重要的。”

　　联合委员会推荐意见

　　鉴于许多机构发生延误治疗案例都是由沟通问题所致，联合委员会要求这些机构：

　　1.设计、实施相关措施来提高医际间交流的时效性、完整性和准确性，包括住院医师间，主治医师间和住院医师-主治医师间的沟通;

　　2.在各科室间的交接班流程中，实施面对面式的信息交流手段;

　　3.采取措施以降低口头医嘱的依赖性，如若仍需要口头医嘱，则选择建立一个复述或核实过程。

　　另外，联合委员会还建议医院急诊科应对疑及脑膜炎的病人高度重视。