前NHS掌门人谈医改：如果我是中国卫计委主任

　　“如果我是中国卫生和计划生育委员会主任，就做三件事：第一，明确医改目标;第二，成立一个研究患者自付费、政府付费和医保付费之间最合理比例的项目;第三，优化医疗卫生系统的人力资源部门，让他们学会如何给医生发工资。”

　　2014年11月23日，刚刚卸任英国NHS首席执行官的戴维•尼克尔森爵士(Sir David Nicholson)受到北京大学国家发展研究院、中国卫生经济学会卫生经济理论与政策专业委员会与毕马威中国医疗管理咨询部的联合邀请，来到北京大学演讲。作为英国国家医疗系统改革的“推手”，他究竟能为中国医改带来什么样的经验?

　　NHS前CEO谈医改

　　NHS有三宝：普世、免费、团结

　　尼克尔森在演讲开篇简单扼要地介绍了NHS的三大原则——普世、免费、团结。

　　“普世(universality)看似很抽象，其实很简单，就是每位公民都有着同等的权利。在英国每位公民都享有着平等的健康权利，因此都有权利享受NHS 的服务。”

　　“世界上从来没有免费的医疗服务，永远都有人在为医疗费用买单。但我强调的是，在你接受NHS服务的那一刻，它对于你是免费的。这种免费是必须的，因为它可以让你免于恐惧，不用担心挂号费过高而不去做检查而导致病情延误，也不用担心破产而不去做阑尾手术，嗯，就像在美国那样。我们希望通过这样一种方式，让每个人都享有平等的医疗服务权利。”

　　“在英国，公民所享受的医疗服务与其支付能力无关，只与病情有关。做为一个基于税收的系统，NHS是政府进行收入二次分配的结果。富人缴得多，穷人缴的少，这也体现了社会团结(social solidarity)”

　　谁都可能不幸福，所以医改没有终点

　　俄国大文豪列夫•托尔斯泰在其《家庭幸福》一文(收录于《哥萨克》)中写道：“幸福的家庭都是相同的，不幸的家庭各有各的不幸。”

　　在谈及中国医改是否该以NHS作为范本或范本之一时，尼克尔森认为，世界上所有的医疗系统都是相似的，但仔细看来却各不相同。世界上没有两套一模一样的医疗系统，也没有一个医疗系统是完美的，更别提具有普适性的“完美医疗系统模型”了。世界上的每一套医疗系统都是从其所在的社会中进化、发展出来的，带有着地域文化的烙印。每一套医疗系统也都是一部社会演变史。“如果你看中了其他国家的医疗系统，直接生搬照抄一部分放在本国的医疗系统中，肯定会水土不服。”

　　在他看来，正因为世界上没有一套完美的医疗体系，所以医改永远都不会停止。社会不断变化，整个社会的医疗需求也在不断变化，医疗系统只有通过改变才能跟得上节奏，为民众提供更好的医疗服务。”

　　医改不是政客与公众之间的“躲猫猫”游戏

　　什么是政治?政治学行为主义学派的创始者哈罗德•拉斯韦尔(Harold Kasswell)曾为剖析这个简单又复杂的名词提供了一种方法：谁得到什么?何时和如何得到?(Politics who gets what， when and how)

　　相似地，我们也可以借用这个角度来审视医疗系统，或者从这个角度将医疗和政治联系起来：谁能在什么时候，以何种方式，得到怎样的医疗服务?

　　既然我们已经借用政治学行为主义学派的理论将政治体系与医疗体系联系在一起，政客就变成了医改中的重要角色。政客的目标是什么?另一位政治行为主义学派大师柯克派屈克(Evron Kirkpatrick)曾在他的著作《选举》(Election)中写道：“重新赢得选举是政客的第一要务，因此政客在任所做的所有事情，都只是为了重新赢得选举这样一个目标。”

　　在以选举为基础的政治体系中，政客们利用医改作为再次赢得选举的手段已经屡见不鲜。但这样一种方式能否帮助医改获得成功吗?尼克尔森认为，“一次成功的医疗改革，重点在于团结民众。政府必须保证医改过程的透明性，让民众知道医改是真正的社会福利。NHS将医改所有的信息都公布在官方网站上，谁都可以浏览这些文件，从而使民众相信这次医改不仅仅是政客们为了赢得下一次选举玩的小花招。”虽然中国的政治体制与英国的政治体制有所不同，尼克尔森仍针对中国的现状提出了建议：“现在中国的医改正处于这样的一个阶段，政府喊得热闹，但民众看不到政府究竟做了什么，也并没有享受到医改带来的好处，这样医改是很难成功的。扭转这个局面最快的方法就是，提高医疗服务能力，提升医疗服务的可及性。医改应该让大家想看病的时候都能看得了病，而不是将时间都花在等待上，这样才能显示政府究竟为民众做了什么。”

　　可及性能否通过引入社会资本解决?

　　在中国，医疗服务体系的可及性一直被公众诟病。基层医疗水平过低，资源过分集中，导致北京成为了“全国看病中心”。住在农村的居民抱怨看病难，要么因为家门口没有卫生室，要么因为家门口的卫生室信不过。住在城市里的居民也抱怨看病难，因为家门口的小医院信不过，也因为家门口的大医院都被从农村来看病的人挤满了。所以，解决老百姓“看病难看病贵”一直是医改最重要的目标之一。

　　无论是纲领性的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，还是近期的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》和《关于加快发展社会办医的若干意见》，从2009年起，“社会资本”四个字就反反复复地出现在各类医改文件中。这样看来，政策制定者将引入社会资本看成一味解决可及性问题的良药。然而，引入社会资本真的能解决医疗可及性不足的问题吗?

　　“当然可以，而且是提升可及性的最快方法。”面对健康界提出的问题，尼克尔森给出了肯定答案。但正如世界上没有免费的午餐，也没有免费的医疗服务一样，任何事情都有它的两面性。“从英国的经验分析，引入社会资本，引入竞争可以从另一个方面‘倒逼’公立医院提高服务质量，这是好的一面。但是，引入社会资本的数量应该被限制，否则就会动摇NHS作为一个计划医疗服务体系(Planned healthcare)的本质。”

　　他还提醒：“在引入社会资本时一定要注意对其进行价格管制，否则将会造成整个医疗服务价格体系的水涨船高。在NHS中，我们为每一种服务都设定了一个‘国家关税’(national tariff)，无论是在公立医院还是私立医院，NHS对他们所提供的服务只支付同样的价格。”

　　偏远地区的医疗可及性是困扰中国医改的问题之一，也是困扰全世界的问题之一。然而，在英国偏远地区的医疗可及性不足问题则通过社会资本进入提供基本服务，得到了一定程度上的缓解。“但一定要注意价格管制。”尼克尔森补充道。

　　插曲1：“黑”美国上瘾

　　好像，英国人“黑”美国人成了一种习惯。虽然，英国在建立全国统一的电子化医疗信息系统上失败了，但不要紧，还可以拉美国垫背!

　　在谈及这个问题时，尼克尔森先“大大方方”地承认了这个错误源自前首相布莱尔和比尔•盖茨(美国人哟~)在共进早餐时过于“随随便便”地就做出了全国医疗信息联网的决定。随后指出，英国在国家层面上进行医疗信息电子化时犯下了战略上的错误。“在那时，世界上还没有任何一家公司成功地设计过一个如此庞大的数据库。而且那时候我们过于激进地想要替换所有现存的信息系统，而不是将现有的系统连接在一起。很多医生习惯了原有系统中的功能，所以他们对新系统十分抵触，基层阻力导致工作无法推进。”

　　之后，尼克尔森将祸水引到了美国人身上，“我觉得我们直面错误的做法是对的，如果一个医疗信息化系统没有办法满足医生的需求，为患者提供更好的服务，它就不是一个好的系统。我们不像美国那些信息化系统一样，设计出来就是为了控费。”

　　相信我，英国人的傲娇绝对不止于此，不信你看：

　　“我想任何国家的医改都会面临是否进行市场化的选择，但合理的选择是由证据来决定的。英国的医疗管理成本占医疗总支出的2%~3%，美国的医疗管理成本占医疗总支出的20%。美国的医疗总支出占GDP的比例是英国的两倍，可你比较一下两国的平均预期寿命。”(据2014年世卫组织报告，英国为81岁，美国为79.8岁)

　　插曲2：欧洲的油漆都要被买光了

　　做为NHS在位最长的首席执行官，尼克尔森经历了三位首相、五位卫生大臣。当问及这段经历时，他风趣地说：“我觉得之所以我能在位这么长时间，不在于我对他们做了什么，而在与我阻止他们做了什么。”

　　“一般来说，卫生大臣都是最不受欢迎的官。当一个人被首相任命为卫生大臣时，他说的第一句话往往是‘我从来都没有想过我会接任这个职务，让我再考虑考虑。’如果这个人接任了卫生大臣，他会花一两个月熟悉业务，之后做三四件事来体现存在感，再在一年之内走掉。”

　　“有一次，一位卫生大臣实在没有体现存在感的事可做，他的幕僚便说：‘如果你能让所有的NHS都闻到新鲜的油漆味，他们就都会有一种新官上任的新鲜感了’。”于是，这位卫生大臣决定粉刷NHS的所有建筑。当他就此事咨询尼克尔森时，后者悠悠地告诉他：“大概全欧洲的油漆都要被用光了。”然后就没有然后了。

　　原来，刷墙修大楼是全世界政客的通病。