提高临床疗效 促进学术交流——中医诊疗发布

　　“为了提高中医临床诊疗的水平，中华中医药学会介入心脏病学专家委员会、海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专业委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关专家，以传统中医学基本证候和相应方药为基本点，结合现代临床研究进展和专家临床经验，制订了系列中医诊疗专家共识，以提高临床疗效，促进学术交流。”这是中华中医药学会介入心脏病学专家委员会主任委员、北京中医药大学心血管病研究所王显教授在中医系列共识发布会上所做的介绍。

　　据悉，本次系列中医诊疗共识是在长城会期间举行，发布了《PCI术后胸痛中医诊疗专家共识》、《PCI术后焦虑抑郁中医诊疗专家共识》及《胸痹心痛络风内动证诊断专家共识》三个中医诊疗专家共识。会议由北京大学人民医院心脏中心的胡大一教授、北京中医药大学心血管病研究所王显教授共同主持，众多心血管专家出席了本次活动。

　　广州中医药大学第一附属医院的吴伟教授就《PCI术后胸痛中医诊疗专家共识》做了介绍。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)目前已经成为狭窄性冠状动脉疾病的标准治疗方法，然而PCI术后仍有不少患者发生胸痛。近年，PCI术后服用中药的患者比例逐年增加，尤其是部分PCI术后胸痛的患者服用中药后，取得理想疗效。PCI术后胸痛仍属于中医“胸痹心痛”范畴，其病机可概括为本虚标实，本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。尽管PCI术后胸痛患者的临床表现多样化，但基本上可以从本虚证和标实证的排列组合加以概括，因此，PCI术后胸痛的分型诊断应以本虚和标实为纲进行辨证分型。本共识建议在参照1990年中国中西医结合学会心血管病专业委员会制订的冠心病中医辨证标准的基础上，增加血虚证的辨证诊断。对于PCI术后患者，应高度关注血虚证的辨证诊断，近年临床实践表明，PCI术后抗血小板治疗药物引起的出血较为常见，尤其是非重要脏器出血，不易被早期发现，患者可表现为血色素下降，出现血虚证。加之年老体虚、饮食不节、情志失调等因素，更易引起心血不足或肝血亏虚之证，临床上当以详细辨证。对PCI术后本虚证和标实证分布规律的研究结果显示，PCI术后患者中医证候出现频次和顺序虽较术前有一定变化，但仍以气虚、血瘀、痰浊等多见，证候组合中，以气虚血瘀证、心血瘀阻证和痰瘀互阻证多见。虽然PCI可有效解除血管阻塞，显著改善心肌缺血，但对中医本虚证和标实证的改善有限，提示PCI术后仍需要加强扶正固本、祛邪治标之法。本共识强调，在临床上应辨证选用中成药，建议对所有PCI术后患者采用“生命网”管理模式，提高患者治疗依从性，减少胸痛发作。

　　北京中医药大学东直门医院王亚红教授做了《PCI术后焦虑抑郁中医诊疗专家共识》的相关内容报告。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)作为冠心病治疗的主要方法之一，美国约有每年100万、欧洲约有每年80万患者接受PCI，目前我国PCI手术量已超过每年50万，成功率高达91%-97%，其适应症还在不断扩大。然而，PCI手术前后患者出现的抑郁、焦虑等心理障碍日益引起临床关注。小样本临床研究表明，PCI术前患者的焦虑程度高于正常人的14%，PCI术前既存在焦虑，又有抑郁，存在肯定焦虑者占70%，存在肯定抑郁者占38%。说明患者经历手术和基础疾病的双重心理应激，焦虑和抑郁发生率增加，这种不良心理反应会直接影响手术过程和术后恢复，最终成为PCI术后心血管不良事件的独立危险因素。近年，PCI术后服用中药的患者比例逐年增加，尤其是部分患者经过中医药治疗后取得较好疗效。PCI手术前后出现的抑郁和(或)焦虑症，属于中医“郁证”范畴，治疗郁证的相关方药适用于PCI手术前后抑郁和(或)焦虑症的辨证治疗。为了提高PCI手术前后焦虑和(或)抑郁的中医临床诊疗水平，中华中医药学会介入心脏病学专家委员会组织相关专家，以中医学基本证候和相应方药为基本点，结合现代临床研究进展和专家临床经验，制订PCI术后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识，以提高临床疗效，促进学术交流。PCI手术前后患者出现抑郁和(或)焦虑，可参考中医“郁证”进行辨证论治，郁证初多病实，以六郁见证为主。病久则由实转虚，引起心、脾、肝气血阴精的亏虚，出现虚证或者虚实夹杂之证。尽管PCI手术前后患者出现的焦虑和(或)抑郁临床表现为多样化，但基本上可以从其虚证和实证的排列组合加以概括，因此，PCI手术前后抑郁和(或)焦虑的中医诊断应以虚实为纲进行辨证分型。应该强调，郁证主要因为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝郁气滞而为病，病位主要在肝，但与心、脾、肾密切相关。经医家多年来的深入研究，郁证的分型及相应的治疗几度更改，但肝郁气滞证始终是病证基础，肝郁气滞是郁证的基本证型。本共识参考多家学会或者工作组制订的诊断标准，结合专家经验，辨证分为气郁化火、气滞痰郁、气滞血瘀、肝胆湿热、心脾两虚、心胆气虚、阴虚肝郁7种复合证型。中医治疗郁证的理法方药，一般适用于PCI手术前后焦虑和(或)抑郁的治疗。理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则，对于实证，首应理气开郁，并根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法，虚证或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾;虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。本共识强调，在临床上应辨证选用中成药。临床上针灸治疗抑郁症取得一定疗效，常用穴位有百会、神门、内关、章门、三阴交、太冲、印堂、阳陵泉、太溪、肝俞、肾俞、心俞、足三里、神庭、本神、四神聪等，可选的治疗方法包括电针、单纯体针、穴位注射、耳针、埋线、离子透入等。本共识建议对所有接受PCI治疗的患者采用“双心”医疗模式，加强心理疏导，减轻患者对身体的过分担心，提高患者治疗依从性，减少患者的焦虑和(或)抑郁等情绪障碍。

　　最后，由首都医科大学附属北京中医医院刘红旭教授对《胸痹心痛络风内动证诊断专家共识》做了详细介绍。近年发现，部分胸痹心痛患者的病机难以用传统的正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝来解释，使用常规的扶正、化痰、活血、祛寒等方法难以取得理想疗效，针对这些辨治难点需要凝练更贴切的病机描述，需要探索更加符合临床实际的治疗方法。我们根据这部分患者临床发病急骤、病情变化多端、病程时作时止等特点，提出胸痹心痛络风内动病机学说，并通过临床观察证实“风药通络法”治疗胸痹心痛能够取得显著的临床疗效。另有诸多临床报道显示，使用“风药”可提高胸痹心痛的临床疗效。因此，建议将络风内动证作为胸痹心痛的一个证型。临床上冠心病不稳定心绞痛、ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死以及其他发作性疾病，表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时，可参照胸痹心痛络风内动证进行辨证论治。凡心脉病证出现动风征象称之络风内动，从疾病的虚实性质分辨，络风内动包括热毒生风(实证)、络虚风动(虚证)、外风引动内风(虚实夹杂证)三个方面。并根据患者主症、次症、舌脉结合理化检查，制定了热毒生风、络虚风动、外风引动内风三个证型的辨证标准。

　　此次共识发布会是长城会上首次发布的中医系列专家共识，我们相信对于推进中医、中西医结合诊疗规范具有重要意义，对于促进中医药事业的发展具有深远意义。