医改世界性挑战：英负担重美太昂贵

　　面对人口老龄化、环境及生活方式变化引发的疾病谱变迁、医疗费用上升等重重压力，如何充分运用政府、社会和市场资源优化健康保险体系，实现医疗保障制度的可持续发展，是一道世界性难题

　　创立发展

　　社会医疗保险发源于欧洲，早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职人员。伴随工业化的发展，医疗保险走上社会化的道路，工人自发成立行会等互助组织，由行会与医生订立合同，其保障职能的发挥为国家社会保险制度的建立奠定了基础。到19世纪末，这种带有互助性质的医疗保险已覆盖了欧洲超过一半的人口。

　　1883年，德国颁布《医疗保险法》，规定收入低于一定标准的工人必须参加疾病基金会，基金由雇主和雇员共同缴纳而强制筹集，这标志着世界上第一个具有社会保障性质的强制性医疗保险正式创立。1919年国际劳工组织成立，推动了医疗保险制度的建设，1944年出台的《医疗服务建议》进一步明确了医疗保险的基本原则。二战后，越来越多的国家建立起医疗保险制度，到20世纪90年代，这一制度在全世界大部分国家和地区得以确立和发展。

　　四大模式

　　按照医疗保险的承担主体、政府主导性的强弱和资金筹集方式，国际较为普遍的医疗保险模式可分为四类。

　　第一是国家医疗保险模式，指国家为全民以低收费甚至免费的形式提供医疗保险的模式。该模式的资金筹集主要来源于高税收，国家以财政预算拨款的形式承担医疗费用，典型代表是英国、加拿大以及北欧大部分高福利国家。第二是社会医疗保险模式，指通过立法形式强制实施、以第三方医疗保险机构为主要医疗保障，政府不直接参与实施管理。典型国家有德国、日本、法国、韩国、埃及等。第三是商业医疗保险主导模式，指按市场法则自由买卖的医疗保险，其资金来源于个人或雇主缴纳的保费，典型国家为美国。第四是储蓄型医疗保险模式，指由政府出面强制要求雇主和雇员向公积金管理机构进行缴费建立储蓄账户，用以支付整个家庭的医疗费用，典型国家是新加坡。

　　2011年6月，英国数千抗议者在伦敦示威，抗议政府推出的医疗保险改革将减少对卫生条件较差地区的资金支持，进一步加剧医疗分配不平等状况。　人民视觉

　　英国

　　国家医疗保险模式，作为一种福利制度，存在致命短板，导致财政负担重、医疗质量不高，丑闻频发，运行效率低下、病人看病难等问题

　　英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(NHS)，为全体国民提供医疗服务。用于支持NHS资金的76%来自政府税收收入，NHS雇员达170万人。上世纪90年代初开始的，医疗卫生改革，引入了商业资本，政府既是服务的提供者，也是卫生服务的购买者。

　　在公共医疗体系里就医，全科医生是普通患者遇到的第一个医疗服务提供者，担当“守门人”角色。通过全科医生的转诊，患者才可以进入二级医疗服务，得到专科医生的诊治。患者在NHS体系接受医疗服务时，只需要支付每项7.1英镑(1英镑约合10.35元人民币)的费用。对于牙科服务，患者自付的费用每年不超过200英镑。另外，NHS免除儿童、老年人、低收入者、孕妇等人群医疗费用的自付部分。对于需要大量用药的患者，NHS通过费用预付机制降低自付比例。

　　英国模式的初衷是建立一种覆盖全民的福利制度，然而在实际运行的过程中，这一制度也呈现出致命短板。

　　羊毛出在羊身上。以税收为基础的英国卫生保健系统决定了NHS本质上并非完全免费，国民享受的免费医疗其实是由自己或其他公民缴纳的税款所支付的。近年来，英国用于卫生医疗服务的开支日益增多，加之人口老龄化日益严重，依靠高税收运行的医疗体系成为沉重负担。

　　卫生资源配置的高度计划性制约了市场机制发挥作用，整个医疗服务体系欠缺活力，医疗服务供给效率较低，无法满足人们的医疗保健需求。患者通过全科医生转诊后，通常要等待很长的时间才能得到专科医生的治疗，英国政府甚至为此专门制定了候诊时间不超过18周的最低要求。

　　医护质量难以保证，接二连三发生医疗丑闻。2013年，英国斯特福德医院被爆出在2005年到2009年间，过分强调成本控制、消极诊治患者，导致1200名患者丧生。一些病人床上甚至堆满粪便、无人打扫。

　　这一丑闻并非个案。尽管公平性是全民医疗追求的主要目标，但现行的NHS体制并没有实现真正的公平。在这一体制下，高收入人群可退出，转而选择商业健康险，中低收入人群则不得不接受质量较低的医疗服务，全民医保对弱势群体的资助作用实际上极为有限。

　　德国医生在会诊。

　　德国

　　社会医疗保险模式，强制保险与自由竞争相结合，面临筹资水平不足、费用上升过快、高收入者可能逃避社会责任等问题

　　德国法定健康保险制度通过《社会法典》立法形式强制实施，以法定疾病基金为提供主要医疗保障的第三方医疗保险机构。经过多次调整和改革，法定健康保险覆盖面逐渐扩大，充分体现团结互助、社会共济原则。持有健康保险是所有居民的义务，法律规定当公民年薪超出法定义务界限(2014年为53550欧元)时，雇员可以选择不加入法定健康保险而选择购买商业健康保险。2007年，德国颁布《法定健康保险强化竞争法》，走上全体强制保险与强化自由竞争相结合的道路。目前，大约89%的德国人属于法定健康保险。

　　法定健康保险的提供者并不是唯一的，每个公民都有权选择任意一个法定疾病基金为其提供服务。截至2012年底，非营利性疾病基金已有144家，包括全国性的基金、公司设立的基金、根据职业群体设立的基金和农业基金等。

　　从卫生服务的筹资角度讲，德国模式有四个关键特征。一是保费与收入成比例，税前收入越高所付出的保费越多;二是权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费;三是医疗保险基金由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，统一筹集和管理，按规定向合同医疗机构支付医疗费用;四是遵循“以收定支、收支平衡、现收现付”原则，并实行专款专用。

　　在实践中，德国模式的弊端表现在四个方面：一是现收现付的医疗保险基金造成纵向积累不充分，随着老龄化的加深，有可能面临支付危机;二是家庭成员随符合条件的雇员一起享受医疗保险的待遇，易造成医疗费用快速增长;三是法定健康保险不断提高的费率，增加了雇主的人力成本，使雇主竞争中处于劣势;四是法定健康保险和商业健康保险的分离增加了高收入者逃避社会责任的可能性。

　　2010年，随着家庭收入因经济低迷大幅降低，以及不享受医疗保险的人数新增100多万，美国贫困人口数量创52年以来的新高。　人民视觉

　　美国

　　商业医疗保险主导模式，被批评为昂贵且有欠公平，巨额医疗费用支出与数千万无保险人口成鲜明反差

　　美国医疗保障体系由私营保险公司经营的商业保险、政府主办的社会保险项目及非保险性质的公共医疗救助项目等组成，是以商业健康保险为主、公共医疗保障为辅覆盖特定人群的模式。其大部分就业人口通过商业保险获得医疗保障，而社会医疗保险体系的服务对象是老年人、低收入家庭的儿童和享有医疗救助待遇资格的家庭。2012年，美国商业和社会医疗保险的覆盖率分别为64%和32.6%。

　　美国模式强调医疗保险以资源为基础，将医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节。长久以来，这种模式被批评为昂贵且有欠公平，占国内生产总值17.7%的巨额医疗费用支出与数千万人口尚无保险覆盖的事实形成了鲜明对比。

　　在自由市场式的医疗服务和保险体系下，商业医疗保险机构受利润驱动，为了增加收益而扩大医疗需求，导致国家医疗卫生费用增长过速，医疗保险费用日益攀升，为政府、雇主和个人带来沉重负担，部分雇主、个人因此选择降低保障水平来节制成本。

　　此外，低收入人群面临参保困难的尴尬局面。对本身无保险覆盖的人群来说，获取医疗服务的便利程度、水平和时间都会受到很大限制;而对于既有保险的人群，其享用医疗服务的质量水平及个人费用负担方面也存在较大差异，难以实现公平。在世界卫生组织的医疗公平度排行榜上，美国排在五十名开外，甚至落后于部分发展中国家。

　　2010年，奥巴马政府出台《患者保护与平价医疗法案》，试图通过设立健康保险交易所和风险平衡机制完善私营保险竞争机制。然而，各利益集团的博弈使得奥巴马医改阻力重重。

　　一位美国居民手持医保卡。人民视觉

　　新加坡

　　储蓄型医疗保险模式，政府补偿费用，强调个人责任，确保未来医疗需要。在管理上，政府对资金的运用面临民众质询

　　新加坡模式是储蓄型的代表，通过建立医疗储蓄账户完成纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用，整个制度强调以个人责任为基础，对所有国民实行统一的医疗保健。在政府以补贴形式负担费用的前提下，新加坡采取了保健储蓄计划、健保双全计划、保健基金计划三项有力措施。

　　建立于1984年的保健储蓄计划是新加坡医保体系的基础和主体。新加坡公积金制度的总供款率为个人工资总额的40%，其中6%—8%计入个人的保健储蓄账户，用于支付本人及家庭成员的医疗费用，门诊费用则用现金自付。作为全国性的强制储蓄计划，其基本点是为了保障个人未来，特别是在年老时的医疗需要。健保双全和保健基金是保健储蓄的补充。非强制性的健保双全计划弥补了保险储蓄计划在保障患重病或慢性病人群时的不足之处，本质上是一种社会统筹的大病保险计划;保健基金带有救济性质，是政府为那些无力支付医疗费用的穷人设立的资助机制。

　　值得一提的是，储蓄医疗保险只能用于个人和家庭成员的医疗消费，不能在社会成员之间互济使用，因此不具备社会医疗保险模式的共济特征。这种模式有利于提高个人的健康责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能减少浪费，同时帮助了无力支付医疗费用的重病人群和贫困人口。

　　另外，这种制度有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府的压力，促进了经济的良性发展。通过公立和私营相结合的卫生服务体系，得以整体控制卫生服务总费用的增长。

　　然而，新加坡模式也存在一定的局限。一方面，过度储蓄可能导致医疗保障需求减弱。另一方面，部分民众对政府是否能妥善管理和使用公积金存在质疑，认为政府的管理缺少透明，对资金使用限制过严，支付利息过低。对政府来说，如何应对民众的这些质询成为难题。　(本版文章作者为中国保险行业协会朱进元、杨文梅、王未、刘笑男)