抑郁将成世界最大负担疾病 学科协作应对危机

　　常言道：三分病理，七分心理。精神障碍是一类严重威胁人类健康的疾病。世界卫生组织也强调，没有精神健康就没有真正的健康。1991年，尼泊尔提交了第一份关于“世界精神卫生日”活动的报告。1992年，世界精神卫生联盟将10月10日定为“世界精神卫生日”，此后的十多年里，各个国家在这一天都以不同的形式进行精神卫生宣传活动。今年是世界精神卫生日20周年纪念，世界精神卫生联盟将“Depression：A Global Crisis”作为今年的主题。

　　抑郁症防治需依赖于整体精神卫生保健系统，通过该系统可调动更广泛的健康决定因素，更好地帮助患者提高生活质量，恢复社会功能。

　　全球现状 负担重 确诊难

　　据世界卫生组织统计，单向抑郁障碍在2004年就成为世界第三大负担疾病，而预计在2030年将上升至首位。抑郁症影响着众多人，并且因其易于其他多种疾病共病，所以症状常常被掩盖。

　　中国抑郁症患病率约6%，目前已确诊抑郁症患者3000万人左右。调查显示，这3000万抑郁症患者只有不到10%得到专业的救助和治疗，同时还有相当多的患者根本没有意识到自己患有抑郁症，更没有进行过诊治。

　　由世界精神病学协会主办的网络问卷调查结果显示，超过80%的受访者认为自己有抑郁倾向；超过45%的网友表明患了抑郁症时“不会去看医生”；超过36%的人选择去“综合性医院，由全科医师诊断”，只有不到18%的人选择去精神病专科医院就诊。

　　问卷调查结果还显示，大众对抑郁障碍的躯体症状认识度远远低于精神症状。数据表明，56.32%的人在出现情绪低落、悲观等负面情绪时会觉得自己患了抑郁症，但是73.65%的人在出现头痛、食欲减退等具体的躯体症状时不会联想到自己患上抑郁症。

　　患上抑郁症，患者不自知，医生也难识别。对此，北京大学精神卫生研究所药理室主任司天梅教授表示，抑郁症患者如果得不到及时治疗，将会导致抑郁症慢性化，或者发展成为较难治性病症，严重者还会出现残疾，甚至威胁生命。

　　寻解因由 遗传易感性或成主因

　　脑生理结构 以往研究发现，抑郁患者的脑生理与非抑郁者不同。抑郁患者的脑前额叶较小，前额叶位于脑前部，这一区域负责处理情绪和复杂的思维。抑郁患者脑部该区域的神经元（神经细胞）较少且偏小。

　　遗传基因 引起抑郁症的主要原因来自四方面：遗传因素、体质因素、生物学因素以及社会心理因素。由耶鲁大学Ronald Duman医生领衔的研究团队深入研究对抑郁症发生的神经机制，用DNA微阵列芯片分析了2万个基因的活性，结果发现抑郁患者脑部表达异常的很多基因与非抑郁者不同（Nature Science. 2012, 18: 1413）。分析显示，抑郁患者前额叶5个特别的基因表达显著减少：CALM2、SYN1、RAB3A、 RAB4B和TUBB4，目前研究者正在寻找能调控这5个基因的转录因子。

　　研究还发现，在抑郁患者的脑部有一种称为GATA1的基因表达显著增加。在抑郁大鼠模型中，前额叶的GATA1基因表达也较高。培养的大鼠神经元中的GATA1表达升高使突触相关基因的表达减少，还使神经元之间的连接数量减少，这支持了GATA1表达升高可导致在抑郁患者脑部所见的变化这一观点。

　　最近美国圣母大学门多萨商业学院管理学教授蒂莫西-朱杰有研究表明，心理承受的工作压力、对工作的满意度以及健康问题更多是由于遗传基因造成的。

　　整体纲略 学科协作 防治一体化

　　抑郁症治疗目前仍以药物为主，然而药物的不良反应日益凸显，亟待开发新剂型、寻找新靶点的同时还需另辟其他治疗途径。

　　1991年，美国老年医学会（AGS）、临床药理学、精神药理学及药物流行病学等专家在回顾相关文献后形成共识，建立了判断老年患者潜在不适当用药的比尔斯（Beers）标准。今年AGS发布最新2012版Beers标准，对其中部分传统或非典型抗精神病药进行了规避：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平和利培酮因可增加痴呆患者脑血管意外（卒中）及死亡风险，应避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己/他人造成威胁。

　　北京大学精神卫生研究所王向群教授说，抑郁症治疗主要是减轻和消除症状，最终恢复社会功能，除了药物治疗外，心理治疗也不可或缺。目前中国精神科专科医生仅有2万余名，面对中国庞大的人口基数和日益增多的抑郁症患者，徐一峰会长指出，社区应成为抑郁症防治的重要阵地。他认为，抑郁症的自我识别与早期识别是正确防治的基本前提之一，也是社区防治的基础。社区防治策略需落实好“三级预防”工作。

　　山西医科大学第一医院精神卫生科张克让教授指出，改变抑郁症预后需全程综合防治，而其中几个核心问题需额外注意：（1）个体化，这也是抑郁障碍全城综合防治中的核心问题。医生在制定诊治方案时一定要在全面评估、多轴诊断的基础上，针对患者基因、生物和社会心理特征多方面进行个体化方案选择。（2）收益与风险。在制定个体化方案的同时，须根据患者综合特征，尽可能遵循三大原则：收益大于风险、兼顾短期影响和长期作用、兼顾安全性和耐受性。（3）防治联盟。全程综合防治的实施有赖于患者和家属的理解与配合。

　　临床对策 防共病 关注特殊人群

　　由于工作压力大、竞争激烈、社会矛盾增多等原因，导致目前我国抑郁症以及其他精神类疾病的患者数量呈明显上升趋势。通常，在普通人群和患者中，至少1/3的躯体症状在医学上无法解释，这些躯体症状和体征与常见精神障碍具有密切联系，尤其在特殊群体中应予以特别关注。

　　身心共病 中国医师协会精神科医师分会会长徐一峰认为，精神科应与相关学科携手并进。他介绍，综合性医院科室繁杂，病例多样，如红斑狼疮患者本身易出现精神症状，或因使用大量激素后出现精神症状；部分患者大型手术麻醉前后易出现精神症状；10%孕妇在分娩前后有产褥期精神症状等，这时需要精神科或心理科医生参与会诊。

　　研究发现，抑郁症是女性偶发和再发冠心病的稳定预测指标，女性患者的冠心病患病率为男性的2倍。广东省人民医院精神科贾福军教授指出，研究女性心血管病高危心理社会因素非常必要，不应将男性的研究结果用于女性。

　　广州市第一人民医院潘小平教授介绍，卒中后抑郁是脑血管病后最常见的情感障碍，占所有情感障碍的25%~79%。单纯关注生物学病变会导致75%的卒中后抑郁患者被漏诊，因此应提高卒中后抑郁的识别率和诊治率。

　　上海同济大学附属同济医院陆峥教授介绍，糖尿病患者合并抑郁症的风险是普通人群的1.6~2倍。抑郁症往往影响患者治疗依从性，使糖尿病加重，因此需早期干预，以有效控制血糖，改善患者抑郁情绪，延缓并发症发生。

　　儿童 中国抗癫痫协会副会长秦炯教授指出，儿童癫痫患者易共患神经、精神心理等多方面的疾病，如不重视，即使癫痫发作得到控制，精神心理障碍也会影响远期预后。因此，儿童癫痫患者伴发的精神心理障碍成为备受关注的问题之一。

　　女性 受基因、心理及生理特征的影响，女性在某些特殊的年龄段及生理时期，心理上容易产生紧张焦虑情绪，比男性更容易患抑郁症，如妊娠期、哺乳期、绝经期等。

　　有研究显示，患有情感障碍的女性产后抑郁发作风险远高于妊娠期（Am J Psychiatry. 2011, 168: 1179）。抑郁症是妊娠期间发生率最高的一种情感障碍，与年龄小、产后发作史、较少生病、双相情感障碍、子女少、未结婚相关。而产后抑郁发作与年龄小、妊娠期间生病、双相情感障碍、子女少、受教育程度高有关。贾福军教授认为，现阶段心理干预相关研究应重点探索适合女性，也是减少社会心理因素影响健康的最有效策略。

　　老年人 卫生部确定以“精神健康伴老龄，安乐幸福享晚年”作为今年我国精神卫生日的宣传主题。精神疾病严重威胁老年人身心健康，主要表现为老年期痴呆和抑郁症，且常与其他疾病共病。河北省精神卫生中心栗克清教授指出，老年患者焦虑抑郁共病率在国外报道达30%~53%。研究显示，老年抑郁障碍患者共患焦虑障碍的终生患病率为35%，时点患病率为23%。而且研究发现，不论在社区人群还是专科就诊者中，老年焦虑抑郁共病率比年轻人高。此外，老年人易患的心脑血管等慢性病均与抑郁症密切相关。（徐竞鸥）

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