常用有毒中药的临床研究 - 大黄

产地及品种

大黄，别名川军、将军，始载于《神农本草经》，被列为下品，历代本草均有收载，因其色黄，故名。《中国药典》2015年版载：大黄为廖科植物掌叶大黄Rheum palmatum L.、唐古特大黄 Rheum tanguticum Maxim.ex Balf.或药用大黄Rheum officinale Baill.的干燥的根及根茎。掌叶大黄和唐古特大黄药材称北大黄，主产于青海、甘肃等地。药用大黄药材称南大黄，主要产于四川。

性能

性味归经:苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。

功能主治:功能泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。主治积滞便秘、血热吐衄、目赤咽肿、热毒疮疡、烧烫伤等。

炮制及解毒方法

大黄除去须根，刮去外皮切块干燥，生用，或酒炒，酒蒸，炒炭用。大黄常用饮片主要有以下几种。

生大黄。取原药材，除去杂质，大小分开，洗净，捞出，淋润至软后，切厚片或小方块，晒干或低温干燥，筛去碎屑。

酒大黄。取大黄片或块，用黄酒喷淋拌匀，稍闷润，待酒被吸尽后，置锅内，用文火炒干，色泽加深，取出晾凉，每100kg大黄片或块，用黄酒10kg。

熟大黄。取大黄片或块，用黄酒喷淋拌匀，闷润至酒被吸尽，装入炖药罐内或适宜蒸制容器内，密闭，隔水炖或蒸至大黄内外均呈黑色时，取出干燥，每100kg大黄片或块，用黄酒30kg。

大黄炭。取大黄片或块，置锅内，用武火加热，炒至外表呈焦黑色，取出晾凉。

醋大黄。取大黄片或块，用米醋拌匀，稍闷润，待醋被吸尽后，置锅内，用文火加热炒干，取出晾凉，筛去碎屑，每100kg大黄片或块，用米醋15kg。

临床运用

1.治疗急腹症

治疗肠梗阻。刘方波将70例肠梗阻患者随机分为观察组与对照组各35例，两组均予常规对症治疗，在此基础上，观察组用中药大黄粉保留灌肠。结果观察组总有效率97%，对照组总有效率74%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。

温翔将37例肠梗阻患者随机分为治疗组19例和对照组18例，分别给予大黄液灌肠冲洗和0.2%肥皂水液灌肠冲洗，治疗组对肠梗阻症状缓解效果和缓解时间均高于对照组，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。

治疗急性胰腺炎。黄修仁等应用生大黄联合生长抑素治疗急性胰腺炎26例，治愈率76.92%，总有效率92.31%。生大黄15g，用80℃开水100ml浸泡，滤液经胃管注入后夹闭2小时，每天2次，配合常规治疗（禁食、胃肠减压等），治疗急性胰腺炎患者62例。对照组53例，仅采用常规治疗方案。结果生大黄治疗组在改善临床症状体征、缩短临床治愈时间、降低肿瘤坏死因子、白细胞介素-6及白细胞介素-8表达等方面均优于对照组。

治疗急性胆囊炎、胆绞痛。曹金婷等采用大黄牡丹汤［大黄、牡丹皮、桃仁各12g，玄明粉10g（分2次冲服）、冬瓜子10g］治疗急性胆囊炎44例，其中胆石症并发急性胆囊炎者19例，胆道蛔虫继发急性胆囊炎者4例，无明显诱因患急性胆囊炎21例，结果临床治愈30例，显效10例，无效4例。

治疗急性菌痢、放射性直肠炎。胡放以大黄成人每次15g/天，加开水400ml，小儿10g/天，加开水200ml，浸泡30分钟以上，去渣取汁，分2次保留灌肠，一般连续2~3天，以明显缓解为度。结果39例患者中有24例完全用灌肠治疗，15例配合中药治疗，39例均痊愈。

段岳琛等采用大黄灌肠液（大黄20g，露蜂房100g，生甘草100g，白及30g）泡水浓煎3次取汁，混匀过滤后共200ml，分3次灌肠，3个疗程后，31例放射性直肠炎患者中，好转24例，无效7例，总体有效率为77.4%。

2.治疗肾衰竭及尿毒症

陈宏略用大黄液（大黄30g，水煎至100ml）保留灌肠，每日1次，疗程4周，辅以常规西医疗法，治疗肾衰竭50例。结果显效26例，有效20例，无效4例，总有效率92%。

刘庆燕等采用大黄煎剂（蒲公英30g，牡蛎30g，大黄30g）浓煎至每袋200ml，温度控制在36~37℃，对78例慢性肾衰竭患者进行灌肠，并保证药液在体内停留的时间在2小时以上，每天1次，持续治疗30天。治疗组患者尿素氮、内生肌酐清除率、血肌酐等指标与对照组对比有显著的统计学差异，总体有效率为93.5%。

3.治疗上消化道出血

周氏等认为，大黄可作为治疗急性上消化道出血的首选药物，每次3~5g，每日4次，温水调服，有效率达95%以上，止血时间平均32小时至2.1天。

4.治疗急性肝炎

贾效元通过对100例就诊的急性黄疸型肝炎患者，采用加味茵陈蒿汤加不同剂量的大黄，观察各组的治疗效果，结果显示大黄用量的增加与急性黄疸型肝炎的疗效成正比关系。

现代药理研究

1.致泻作用

大黄致泻的有效成分为蒽醌类衍生物，包括蒽醌类和二蒽酮类及其苷类。其中以属双蒽醌类的番泻苷的作用最强。大黄泻下通过两个途径：一种途径是番泻苷由小肠吸收后，经肝脏转化为苷元，兴奋肠道平滑肌上的M受体，使肠蠕动增加而泻下；另一种途径是通过抑制肠细胞膜上Na+，K+-ATP酶，降低小肠上皮细胞的离子主动转运，阻碍转运吸收，使肠腔容积增大，肠内渗透压增高，保留大量水分，反射性地使其推进性蠕动幅度增强，刺激肠黏膜分泌，促进排便。

2.免疫调节的作用

杨战军等人经研究证实，大黄调节了机体免疫，抑制了T淋巴细胞增殖，避免了巨噬细胞过度激活，主要是借助大黄素实现的。此外，大黄中的大黄酚、儿茶素等均可促进血凝，其改善了血管功能，增加了纤维蛋白质与血小板，减少了血凝及出血时间。

3.抗菌、抗病毒作用

大黄对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌及大肠埃希菌等均有一定的抑制作用，其大黄鞣质因能凝固微生物体内的原生质以及对多种酶的作用，故对多种细菌、真菌及酵母菌有明显的抑制能力。近年来研究报告，大黄中的芦荟大黄素对溃疡早期患者胃内分离出的幽门螺旋杆菌有抑制其生长的作用，这种作用随芦荟大黄素的浓度增高而增强，浓度达925μmol/L时抑制率约为90%，其作用机制是芦荟大黄素对幽门螺旋杆菌芳胺乙酰转移酶的影响所致。大黄煎剂对流感病毒有较强的抑制作用，通过鸡胚半体内筛选法测定最小有效量为5mg/胚。大黄抗单纯疱疹病毒的作用，主要通过抑制病毒的吸附和穿入过程而阻止病毒的复制。

4.止血作用

大量的动物实验证明，大黄能缩短凝血时间，降低毛细血管通透性，改善血管脆性，促进骨髓制造血小板，增加血小板的黏附性和聚集能力，增加纤维蛋白原活性，降低抗凝血因子活性，促进血液凝固。大黄还可以影响微循环，促进局部止血。止血的有效成分为大黄酚及没食子酸等。

5.抗炎作用

大黄素能够显著增强左心室功能，减轻心肌炎症的程度。血清中前细胞因子TNF-α和IL-1β明显减少，核因子NF-κB活性受到抑制，大黄素通过减少TNF-α和IL-1β的表达减轻心肌炎症。

临证配伍应用

大黄配芒硝（调胃承气汤）。大黄苦寒泻下，芒硝咸寒，润燥软坚，相须为用，增强攻泻。主治以“燥、实”二证为主的阳明腑实证，便秘、腹满、恶热、口渴等。

大黄配厚朴、枳实（小承气汤）。以泻下的大黄为君，用行气的枳实、厚朴为臣，相使配伍，泻下宽中，行气除满。主治阳明证的“痞、满”二症。

大黄配附子（大黄附子汤）。一寒一热，寒热并用，可温中泻下，主治里寒积滞的便秘腹痛等。

大黄配人参（黄龙汤）。一攻一补，扶正攻下，攻补兼施。主治正虚邪实之便秘。

大黄配甘草（大黄甘草汤）。一苦一甘，一寒一温。苦能燥能泻，甘能补能和，两药相伍可缓中泻火攻下，主治胃热气逆、食后即吐、大便不通者。

用量及禁忌

内服。煎服，3~15g。生大黄泻下力较强，欲攻下者宜；入汤剂宜后下，或用温开水泡服，久煎则泻下力减弱。酒制大黄泻下力较弱，活血作用较好，宜用于瘀血证。大黄炭则多用于出血证。

外用。适量，研末调敷。

禁忌。本品苦寒，易伤胃气，脾胃虚弱者慎用；其性沉降，且善活血祛瘀，故孕妇、月经期、哺乳期应忌用。

中毒表现及预防

1.大黄的毒性研究

2001年美国“国家毒理学规划”发表了连续口服大黄素14周以上，可致肝脏肥大、肾小管透明小滴生成和肾矿化、膀胱细胞质变性等研究结果，提示大黄蒽醌具有潜在的肝肾毒性和致癌性。雷湘等测定大黄素对小鼠的急性毒性作用，观察脏器组织学改变，发现中毒小鼠肝大，肝细胞和细胞间隙内均有瘀血，肾脏肾小球明显萎缩，管腔不干净，有管型。赵平等研究发现大黄可使豚鼠结肠发生黑变，以盲肠及近端结肠最为明显。结肠黑色素染色阴性，黑色素褪色染色阳性。图像分析显示，大黄组盲肠及近端结肠色素颗粒灰度显著低于正常组，且与大黄剂量及时间呈负相关；色素颗粒面积比显著高于正常组，且与大黄剂量及时间呈正相关。提示大黄可致豚鼠实验性结肠黑变病，黑变程度与大黄剂量及时间相关。

2.大黄中毒的机制及症状

大黄生药一般毒性较低，但服用过量也可中毒，尤其是鲜大黄毒性较大。可引起恶心、呕吐、头晕、腹胀痛、黄疸等，长期服用蒽醌类泻药，可致肝硬化与电解质代谢紊乱（低血钾）。

3.大黄中毒原因及预防

引起大黄中毒的原因主要是服用过量及长期服用，故临床上应掌握用量及中病即止的用药原则。(摘自中国医药科技出版社《常用有毒中药的临床研究》)