青海发布医保药品支付政策及支付标准有关规定，11月1日起执行

青海省医疗保障局关于医保药品支付政策及支付标准有关规定的通知

青医保局发〔2020〕143号

　　各市、自治州医疗保障局：

　　为贯彻落实《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）、《关于执行国家和省级组织药品集中采购中选药品结果的通知》精神，现就我省医保药品支付政策及标准相关问题通知如下：

　　一、建立动态调整机制

　　国家谈判药品的价格作为我省医保药品的支付标准，并根据国家动态调整的结果,实时更新医保支付标准。

　　国家和我省组织集中带量采购中选药品的价格是制定医保支付标准的基准，对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上医保基金按相同的支付标准进行结算。建立医保支付标准动态调整机制，按照“循序渐进、分类指导、梯度调整”的原则，逐步完善支付标准调整工作。对部分未中选品种采购价格与中选品种价格差异较大的情况，鼓励药品生产企业主动降价，逐步趋同中选品种的医保支付标准。

　　省医疗保障局负责制定省内集中带量采购中选及未中选品种的医保支付标准，3年内分批次进行梯度调整，第三年底调整到以中选药品价格作为支付标准。各级各类医保定点医药机构按不高于医保支付标准结算药品费用。

　　二、明确医保支付标准及政策

　　（一）谈判药品

　　国家谈判药品的价格作为我省医保支付标准。同一通用名下通过质量和疗效一致性评价的仿制药品，药品招采平台挂网价作为医保支付标准。

　　（二）集中招采药品

　　1.中选品种。国家和我省组织药品集中带量采购和使用的中选品种，中选价格即为医保支付标准。

　　2.未中选品种。

　　（1）.同一通用名下未中选的原研药和参比制剂价格高于中选价格的，按照“循序渐进、分类指导”的原则，渐进调整支付标准，3年内调整到位。第一年、第二年分别按上年价格的30%降价后确定医保支付标准，第三年按中标品种价格确定医保支付标准。

　　（2）.同一通用名下未通过质量和疗效一致性评价的仿制药，不设置过渡期，医保支付标准不高于中选药品价格。

　　（三）医保支付政策

　　医保基金根据支付标准按政策规定比例支付，支付标准以内部分由患者和医保基金按比例分担。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自费。

　　三、加强未中选药品采购和使用管理

　　相关医疗机构应优先采购和使用国家谈判药品品种、国家和青海集中招采的中选品种，引导患者形成合理的用药习惯；在确保完成中选品种约定采购量的前提下，约定采购以外的剩余用量，也可采购使用价格适宜的未中选品种。

　　四、推进医保支付政策落实

　　（一）加强政策宣传，合理引导预期。各级医保部门要运用新闻媒体、网络平台，加强政策宣传，让医药企业、医疗机构、社会各界充分了解、熟悉知晓、理解掌握相关政策，合理引导预期，确保政策顺利实施。

　　（二）逐步健全政策，动态调整标准。根据我省经济社会发展需要、人民群众对医药服务需求、医保制度运行和基金收支情况，均衡社会各方的利益关系，健全完善医保药品支付政策。根据药品目录、集中采购政策调整、药品品种的增减变化，动态调整医保药品支付政策，促使支付标准趋于合理。

　　（三）尽快更新信息，加强使用监管。省医保经办服务中心、省医保信息中心要及时更新维护医保药品目录库。各级医保经办服务机构要加强药品的使用监测，对合理使用国家谈判药品和中选药品、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因集中采购药品费用下降而降低采购合同年度内总额控制指标，并及时通报表扬；对采购结果执行合同期内未正常完成中选药品采购量的医疗机构，相应扣减下一年度医保总额控制指标，对采购使用中选品种占比明显下降的医疗机构重点督查并及时约谈和通报批评。

　　（四）本通知自2020年11月1日起执行。