进一步扩大京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点范围有关工作

　　日前，天津市医保局网站发布《市医保局 市财政局 市卫生健康委关于进一步扩大京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点范围有关工作的通知》。全文如下。

市医保局 市财政局 市卫生健康委关于进一步扩大京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点范围有关工作的通知（津医保局发〔2020〕71号）

　　各区医疗保障局、财政局、卫生健康委，有关定点医疗机构，有关单位：

　　为推进京津冀医疗保障协同发展，积极稳妥做好京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点工作（以下简称“京津冀异地就医门诊直接结算”），进一步增强公平性、适应流动性、保证可持续性，根据《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）、《国家医保局办公室财政部办公厅关于完善跨省异地就医直接结算资金收付工作的通知》（医保办发〔2020〕2号）以及《国家医保局财政部关于切实做好2020年跨省异地就医医疗费用结算工作的通知》（医保办发〔2020〕23号）有关要求，现就进一步扩大京津冀异地就医门诊直接结算试点范围有关工作通知如下：

　　一、总体要求

　　（一）工作目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，积极响应国家京津冀协同发展战略，深入推进京津冀医疗保障协同发展。按照国家医保局总体安排部署，依托国家跨省异地就医管理子系统（以下简称“国家异地就医平台”），推进京津冀异地就医门诊直接结算试点工作，提升三地参保人员的医疗保障获得感。2020年9月底前，根据资源配置需要，进一步扩大京津冀异地就医门诊直接结算试点范围；2021年底前，全面推行京津冀异地就医门诊直接结算，稳步扩大适用人群覆盖范围，探索扩大门诊直接结算统筹区域，不断完善管理服务。

　　（二）工作原则

　　1．协同发展，共建共享。立足医保工作实际，深度服务协同发展，为京津冀参保人员提供方便快捷的异地就医门诊直接结算服务，深化三地医疗保障公共服务共建共享，使医疗保障协同发展成果更多、更公平地惠及京津冀参保人员。

　　2．协同管理，互通互认。通过京津冀三地医保部门联席办公机制，协同推进门诊异地就医工作。统一将异地就医纳入就医地经办机构管理服务范围，搭建医保经办机构、定点医疗机构和参保人员之间跨省异地就医结算业务办理和问题处理平台，提升医保经办协同管理能力。

　　二、工作机制

　　（一）加强组织保障。成立推动京津冀异地就医门诊直接结算工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责协调建立京津冀异地就医门诊直接结算试点工作机制，并统筹推进我市京津冀异地就医门诊直接结算工作。市医保局主要负责同志任组长，市医保局、市财政局和市卫生健康委分管负责同志任副组长，领导小组下设办公室设在市医保局待遇保障处。同时，财政和卫健部门各明确一名联络员，负责协同推进日常工作。

　　各区、各单位要将京津冀异地就医门诊直接结算工作作为推进京津冀医疗保障协同发展的重要任务，切实提高政治站位，加强组织领导，精心组织实施，协调推进落实，形成工作合力。局属单位主要负责同志要亲自部署推动，分管负责同志具体抓好落实，按照职责分工，明确目标任务，压实管理责任，确保按时完成。领导小组将根据工作需要，建立工作台账、会议管理、信息报送等机制，做好督导问效。

　　（二）明确职责分工。市医保行政部门负责会同京冀医保行政部门拟定异地就医门诊直接结算政策，组织制定经办规程，并按照国家医保局统一建设要求，建设完善我市跨省异地就医门诊直接结算系统。市财政部门负责按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。市医保经办机构负责编制异地就医门诊直接结算业务流程、标准规范并组织实施，负责做好异地就医直接结算、业务数据管理、资金预付和清算、智能审核、实时监控、运行监测、业务协同管理、争议处理等工作。

　　三、工作内容

　　（一）明确适用人群。参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险，且符合京津冀基本医疗保险规定的异地安置退休、异地长期居住及常驻异地工作的参保人员，按规定办理异地就医直接结算手续后，可在京津冀试点医疗机构实现异地就医门诊直接结算，并结合试点工作进展情况适时扩大人群范围。

　　（二）明确机构范围。已签署我市医疗机构服务协议的定点医疗机构中，有意愿参加京津冀异地就医门诊直接结算试点工作的，均可向医保经办机构申请并按要求完成系统改造，做好业务支持。结合前期机构申请和系统建设情况，已确定我市首批扩大试点医疗机构范围（见附件1），根据试点推进情况，逐步扩大试点机构范围。

　　（三）明确政策规定。按照国家医保局部署，在稳步开展普通门诊统筹结算业务基础上，探索开展门诊特殊病跨省直接结算工作。参保人员在异地定点医疗机构门诊直接结算的医疗费用，执行就医地医疗保险规定的支付范围和有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；执行参保地的医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等政策。

　　（四）明确结算流程。参保人员异地就医门诊直接结算时，只需与医疗机构结算应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算。参保人员因特殊原因全额垫付结算的医疗费用（指未实行或无法实行门诊直接结算的医疗费用），按原政策规定和流程回参保地手工报销。

　　（五）明确就医管理。

　　1．就医管理。参保人员在异地就医门诊直接结算时，实行就医地统一管理，就医挂号、结算时，需实名就医。就医地经办机构负责在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面为异地就医参保人员提供与本地就医参保人员相同的管理和服务。参保人员门诊异地就医联网结算后需要进行退费的，应根据门诊台账各段使用的额度进行退费，退费交易完成后，门诊台账各项金额剩余额还对应台账段的额度。因退费交易返还的各项台账额度，只在该费用年度台账处理，不跨年关联。

　　2．机构管理。定点医疗机构为异地就医参保人员提供医疗服务时，实行就医地统一管理，就医地经办机构负责在协议管理、总额控制、智能审核、实时监控等方面提供相关的管理和服务。

　　3．资金管理。异地就医门诊直接结算实行先预付后清算。基金结算、预付金和资金清算、反清算工作参照《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（人社发〔2016〕120号）和《国家医保局办公室财政部办公厅关于完善跨省异地就医直接结算资金收付工作的通知》（医保办发〔2020〕2号）有关要求执行。市医保经办机构负责对接京冀两地并协调市财政等部门做好基金结算、预付金拨付和资金清算、反清算等工作。按照国家医保局统一部署，逐步将京津冀异地就医门诊直接结算并入全国跨省异地就医费用整体清算工作中。

　　4．协同管理。根据《国家医保局办公室关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》（医保办发〔2019〕33号）和《国家医保局财政部关于切实做好2020年跨省异地就医医疗费用结算工作的通知》（医保办发〔2020〕23号）有关要求，依托国家异地就医结算系统业务协同管理模块和国家医保异地备案小程序，搭建医保经办机构、定点医疗机构和参保人员之间跨省异地就医结算业务办理和应急问题处理平台，进一步健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，全面提升医保经办机构业务协同管理能力。

　　（六）优化信息系统。

　　1．数据传输。参保人员异地就医门诊直接结算时，就医地经办机构通过国家异地就医平台，按照统一格式向参保地经办机构及时传输费用信息。

　　2．平台建设。按照国家医疗保障信息平台建设规划，试点工作依托国家异地就医平台，实现京津冀异地就医门诊直接结算数据流和信息流的畅通，实现三地门诊费用直接结算。京津冀三地医保部门负责做好三地间信息系统运行维护，保障试点工作平稳运行。

　　四、有关事项

　　（一）各区、各单位应按照职责做好宣传培训，采取多种形式加强宣传解读，提高知晓度和认可度，结合工作实际做好业务培训并统一服务标准，确保一线经办人员熟读政策、熟悉规程、熟练操作，切实为参保人员提供优质高效服务。

　　（二）市医保经办机构应按照本通知要求，拟定经办规程并推进系统建设；根据国家基金账户管理规定，健全完善我市异地就医基金结算、预付金拨付、资金清算等制度；落实“一制三化”改革要求，进一步简化程序、减少要件，拓展异地就医门诊直接结算网上办、掌上办、一次办、马上办、全城通办服务事项，优化管理服务。试点工作启动后，应加强对试点工作的运行监测和分析，及时发现和解决问题，总结试点经验，并建立试点运行分析月报告制度，按月报告进展情况。

　　本通知自印发之日起执行，并根据试点工作进展情况适时调整或自行废止。

　　附件： 京津冀异地就医门诊直接结算定点医疗机构名单

　　市医保局 市财政局 市卫生健康委

　　2020年9月7日

　　（此件主动公开）

　　附件1

京津冀异地就医门诊直接结算定点医疗机构名单